Área Clínica Médica - 5º año: Mareos y vértigos

Introducción a Mareos y Vértigos

• Dario Tavolini, docente de neurología en la Universidad Nacional de Rosario, presenta el tema de mareos y vértigos.

• Se enfocará en las causas del sistema nervioso central y la correlación anatómica relacionada.

Anatomía del Nervio Auditivo

• El octavo par craneal, o nervio auditivo, tiene dos porciones: coclear (audición) y vestibular (equilibrio).

• Las fibras vestibulares son sensitivas aferentes que terminan en los órganos del equilibrio.

Conexiones del Sistema Vestibular

• El nervio vestibular se une al sistema nervioso central a través de núcleos vestibulares.

• Los núcleos están localizados en la protuberancia y el bulbo, permitiendo comprender lesiones relacionadas.

Proyecciones de los Núcleos Vestibulares

• Aferencias de conductos semicirculares van a núcleos superior y medial; sáculo y utrículo a lateral e inferior.

• Fibras conectan con otras regiones del neuroeje, regulando tono extensor y segmentos medulares.

Trastornos Oculares Asociados

• Conexiones entre núcleos vestibulares y motores explican trastornos como nistagmo.

• Proyecciones hacia formación reticulada afectan síntomas clínicos relacionados con mareos.

Fisiología del Equilibrio

• Mantener el equilibrio es complejo e involucra múltiples estructuras corporales.

Síntomas de Vértigo y Mareos

Definición y Frecuencia

• El vértigo se define como la sensación de rotación cefálica o que el entorno gira.

• Los mareos son una causa común de consulta, siendo la tercera más frecuente en guardia.

• Afecta entre el 15% y 35% de la población general, especialmente adultos mayores.

Diagnóstico y Análisis

• La mayoría de los casos son leves y autolimitados; algunos pueden estar relacionados con ansiedad o depresión.

• Un interrogatorio adecuado es clave para categorizar síntomas y abordar correctamente al paciente.

• Es importante entender términos como mareos, vértigos y acúfenos durante el interrogatorio.

Clasificación de Síntomas

• El "mareo" tiene significados variados; puede referirse a inestabilidad o sensación de flotación.

• Preguntar dónde perciben los pacientes la falla ayuda a orientar el diagnóstico hacia problemas vestibulares o propioceptivos.

• El vértigo se caracteriza por una sensación desagradable relacionada con trastornos del equilibrio.

Categorización del Mareo

Tipos de Mareo

• Se pueden clasificar en cuatro categorías: vértigo verdadero, inestabilidad, síncope/presíncope y síntomas inespecíficos.

• Ejemplos incluyen sensaciones de incertidumbre sobre la posición o movimiento respecto al ambiente.

Vértigo Verdadero

• Representa aproximadamente el 25% de los casos; su origen está en el sistema vestibular.

Inestabilidad y Desequilibrio

Características Comunes

• La inestabilidad es común en pacientes mayores; generalmente es multifactorial e inespecífica.

Compromiso de la Visión y Sistemas Afectados

• La visión por cataratas afecta dos sistemas: el propio y la vía visual, dejando indemne el sistema vestibular.

• El tratamiento debe enfocarse en mejorar los síntomas de los sistemas afectados.

• El síncope o presíncope es una pérdida transitoria del conocimiento debido a inadecuada perfusión cerebral.

Síntomas Inespecíficos y Diagnóstico

• Los síntomas inespecíficos predominan en pacientes jóvenes con mareos asociados a trastornos psiquiátricos.

• Sensaciones como debilidad física o cabeza vacía son comunes; el examen físico suele ser normal.

• Una buena anamnesis puede llevar al diagnóstico correcto en el 75% de los casos.

Interrogatorio para Categorización Sindromática

• Evitar el término "mareos" ayuda a clarificar síntomas; evaluar si empeoran al mover la cabeza.

• Preguntar sobre sensaciones de movimiento o rotación indica posible vértigo verdadero.

• Sensaciones de inestabilidad pueden indicar desequilibrio; investigar síntomas como síncope o náuseas.

Importancia del Examen Físico

• Investigar fármacos recientes que puedan causar hipotensión o somnolencia es crucial.

• Evaluar pulso y presión arterial ortostática, así como anomalías cardiovasculares durante el examen físico.

• Observar movimientos oculares involuntarios (nistagmus), que pueden aparecer con maniobras específicas.

Pruebas Específicas para Diagnóstico Vestibular

• La prueba del índice de Barani ayuda a detectar déficit vestibular mediante desviación de dedos.

• El signo de Romberg se investiga observando oscilaciones al mantener postura erecta con ojos cerrados.

Pruebas de marcha y síndromes vestibulares

Pruebas de marcha

• La prueba de marcha en el lugar consiste en elevar alternativamente un miembro inferior y otro, primero con ojos abiertos y luego cerrados.

• En la marcha ciega, el paciente camina cinco pasos hacia adelante y cinco hacia atrás con los brazos cruzados, primero con ojos abiertos.

• Se observa desviación hacia el lado del déficit vestibular al caminar, formando una trayectoria en forma de estrella.

Síndromes vestibulares

• Existen dos divisiones: síndrome vestibular periférico (lesión del nervio vestibular) y central (lesiones de núcleos vestibulares).

• En atención primaria, el 43% de las consultas por vértigo son periféricas; solo un 9% son centrales.

• Las causas no psiquiátricas como desequilibrio son frecuentes en mareos no vertiginosos.

Características del vértigo

• En afecciones laberínticas, se puede observar nistagmo espontáneo hacia el lado sano o enfermo dependiendo del tipo.

• El vértigo hipere excitable causa crisis prolongadas; las caídas ocurren hacia el lado sano.

• En síndromes periféricos hay hipoacusia frecuente; en centrales es menos común y la sintomatología es disarmónica.

Diferencias entre síndromes

• El vértigo central no tiene dirección sistematizada; la desviación espontánea está limitada a un brazo.

• Los resultados de pruebas laberínticas son discordantes en síndromes centrales; faltan trastornos auditivos.

• Náuseas y vómitos son más severos en síndrome periférico que en central.

Inestabilidad y síntomas neurológicos

• La inestabilidad es leve en periférico pero muy marcada en central, dificultando la deambulación.

• Oscilopsia está presente a nivel periférico pero menos jerárquica que a nivel central.

Nistagmus: Definición y Características

• El nistagmus es un fenómeno oculomotor que puede ser normal o anormal, con oscilaciones de los ojos.

• Consiste en movimientos involuntarios lentos y rápidos de los ojos, con dos fases: una lenta (desviación) y otra rápida (fijación).

• Las oscilaciones pueden ser horizontales, verticales o circulares, siendo lo más común el nistagmus bilateral.

Clasificación del Nistagmus

• Se clasifica según la dirección de la fase rápida; puede ser unilateral o bilateral.

• El nistagmus puede detenerse tras algunas oscilaciones (agotable) o continuar ininterrumpidamente (inagotable).

• Existen diferencias entre el nistagmus periférico y central en cuanto a su apariencia y fijación ocular.

Síndromes Vestibulares Periféricos

• Los síndromes vestibulares periféricos son comunes en casos de vértigo aislado con síntomas auditivos normales.

• Causas incluyen laberintitis aguda, traumatismos y vértigo posicional paroxístico benigno.

• También se mencionan causas iatrogénicas como el uso de antibióticos que afectan al nervio vestibular.

Vértigo Posicional Paroxístico Benigno

• Es la causa más frecuente de vértigo, resultando del desplazamiento de otolitos en los conductos semicirculares.

• Este tipo de vértico es típicamente posicional y no presenta otras manifestaciones neurológicas.

• Generalmente se diagnostica mediante pruebas posicionales realizadas por profesionales capacitados.

Síndrome Vestibular Central

• Afecta principalmente a adultos mayores con comorbilidades como diabetes o enfermedades cardiovasculares.

• Las causas son variadas e incluyen lesiones cerebrales, tumores y trastornos isquémicos.

Enfermedades Cerebrovasculares y Síndrome Vestibular Central

Introducción

• Las enfermedades cerebrovasculares son una causa frecuente de síndrome vestibular central, afectando la irrigación del oído interno y el cerebelo.

• Un 25% de pacientes con factores de riesgo vasculares que presentan mareo tienen infarto cerebeloso; es crucial un buen interrogatorio y examen físico.

Síndromes Específicos

• El síndrome de Wallenberg ocurre por oclusión de la arteria vertebral o cerebelosa posterior inferior (PICA), causando síntomas como vértigo y vómitos.

• La oclusión de PICA puede provocar hemiataxia, parálisis palatina y otros signos neurológicos.

Infartos Cerebelosos

• El infarto cerebeloso es común en adultos mayores con antecedentes cardiovasculares, manifestándose con vértigos, cefalea y ataxia.

• La insec de la arteria vertebral es una causa frecuente en jóvenes, a menudo relacionada con deportes de alto impacto.

Hemorragias Cerebelosas

• Las hemorragias en el cerebelo son comunes en pacientes con hipertensión o malformaciones arteriovenosas, presentando síntomas súbitos como cefalea y ataxia.

• Estas hemorragias son urgencias neuroquirúrgicas debido a su localización en fosa posterior, donde no pueden expandirse.

Accidentes Isquémicos Transitorios

• Un accidente isquémico transitorio puede causar vértigo brusco acompañado de diplopía y déficit motor; se debe solicitar angiografía si hay sospecha.

Enfermedades Desmielinizantes

• La esclerosis múltiple puede ser un síntoma inicial del síndrome vestibular central; el diagnóstico se basa en clínica e imágenes.

Migranas Vestibulares

Migranas y Vértigo

Características de la Migraña

• La cefalea puede no ser un síntoma importante en algunos casos de migraña.

• El vértigo paroxístico benigno en la infancia es recurrente y puede preanunciar jaqueca en la adultez.

• Diagnóstico frecuentemente por exclusión; los tumores son causas comunes de síndrome vestibular central.

Tumores y Síntomas

• Los tumores pueden causar hipertensión endocraneana, especialmente en el tronco cerebeloso.

• El meduloblastoma es común en niños menores de 8 años, manifestándose con cefalea, vómitos y ataxia.

Tratamiento del Vértigo

• El tratamiento debe ser específico para cada entidad; diagnóstico rápido es crucial.

• Se utilizan tratamientos sintomáticos como sedantes vestibulares y antieméticos según sea necesario.