COLERA

¿Qué es el cólera y cuáles son sus características?

Definición y síntomas del cólera

• El cólera es una enfermedad bacteriana que afecta el sistema gastrointestinal, caracterizada por un inicio repentino de diarrea acuosa profusa.

• Inicialmente, no se presenta dolor abdominal, pero pueden ocurrir vómitos ocasionales que en algunos casos son profusos, llevando a deshidratación rápida.

• La deshidratación puede causar acidosis metabólica, colapso circulatorio e hipoglicemia, especialmente en pacientes pediátricos.

• Aunque es frecuente en casos asintomáticos o leves (80% de los casos), un 20% puede experimentar diarrea grave con deshidratación severa.

Epidemiología del cólera

• Se estima que anualmente hay entre 3 a 5 millones de casos de cólera en todo el mundo, con una tasa de mortalidad entre 100,000 y 120,000 personas.

• El cólera sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública y es un indicador de desarrollo social deficiente en países en vías de desarrollo.

• Las pandemias han sido documentadas históricamente; ciertos lugares como Hidalgo han reportado brotes relacionados con la contaminación del agua por ganado muerto.

Etiología del cólera

• La principal causa del cólera es el Vibrio cholerae, un bacilo gram negativo curvado que se mueve rápidamente gracias a sus flagelos polares.

• Este microorganismo requiere cloruro de sodio para crecer y tiene un rango óptimo de temperatura entre 14°C y 40°C; su pH ideal está entre 6.5 y 9.

• Es sensible a ambientes ácidos; pHs inferiores a 6.5 pueden erradicarlo fácilmente. Además, produce enterotoxinas que contribuyen a su patogenicidad.

Patogenicidad del Vibrio Cholerae

Características del Vibrio Cholerae

• El Vibrio cholerae tiene dos subunidades, CTXA y CTXB, que son responsables de su patogenicidad. Se identifican tres serogrupos principales: INABA, Ogawa y Gikogima.

• Existen dos biotipos significativos: el clásico y el tor. El biotipo clásico presenta seis serotipos y carece de cápsula, además tiene dos cromosomas circulares con genes esenciales y plásmidos.

Mecanismo de Contaminación

• Los plásmidos actúan como vectores de información genética entre enterocitos no invadidos, facilitando la contaminación intestinal.

• El serogrupo O139 también produce toxinas similares a las del O1, siendo ambos capaces de generar epidemias.

Factores Epidemiológicos

• Los seres humanos son el principal reservorio del vibrio, así como fuentes de agua contaminadas por materia fecal y estuarios con contaminantes.

• La incubación dura generalmente entre 2 a 3 días; la enterotoxina producida causa una secreción excesiva de líquidos en el intestino.

Fisiopatología y Síntomas

• La enterotoxina promueve la secreción de líquidos hacia la luz intestinal, provocando diarrea acuosa que puede alcanzar hasta 20-30 litros diarios con alto contenido electrolítico.

• La pérdida rápida de líquidos puede llevar a deshidratación severa debido al gran volumen que excede la capacidad del colon para absorber.

Periodo de Transmisibilidad

• Durante la enfermedad, los pacientes pueden seguir siendo infectantes durante varios días después de recuperarse; algunos pueden ser portadores asintomáticos por meses.

• En adultos, se ha observado que pueden existir reservorios en vías biliares similares a lo que ocurre con Salmonella.

Factores de Riesgo

• Una mala gestión ambiental contribuye al riesgo: agua y alimentos contaminados, deficiencia en higiene personal y condiciones insalubres en áreas periurbanas o rurales.

• Las consecuencias son devastadoras para comunidades pequeñas donde un pozo contaminado afecta a toda la población.

Cuadro Clínico

• Los síntomas incluyen diarrea acuosa intensa acompañada potencialmente por vómitos y dolor abdominal; fiebre puede estar presente pero es generalmente baja o ausente.

Diagnóstico y Manejo del Cólera

Establecimiento del Diagnóstico

• El diagnóstico debe ser clínico, siguiendo la regla de los "cincos", que implica: ser mayor de 5 años, tener más de cinco evacuaciones en menos de 5 días y un cuadro clínico que dure menos de 5 días.

• Para considerar un caso sospechoso de cólera, es necesario cumplir con la regla de los "cincos" en una región con brote notificado.

• Un solo caso puede considerarse un brote debido a la baja frecuencia del cólera; esto requiere notificación inmediata y activa alerta epidemiológica.

Clasificación y Confusión Diagnóstica

• La pérdida de la regla de los "cincos" permite clasificar pacientes menores de 5 años como posibles casos de cólera si presentan evacuaciones diarreicas.

• Es importante diferenciar entre cólera y rotavirus, ya que ambos pueden presentar síntomas similares en niños pequeños.

Diagnóstico Definitivo

• Se establece un diagnóstico definitivo mediante cultivo bacteriológico o tinción de Gram para identificar el vibrio cólera.

• Las pruebas rápidas para detección de antígenos bacterianos son herramientas diagnósticas útiles, permitiendo resultados más rápidos y económicos.

Exámenes Complementarios

• El cultivo bacteriológico se realiza en medios enriquecidos como el medio Kerry Blir para mejorar el crecimiento del vibrio.

• Los exámenes complementarios incluyen análisis electrolíticos y gasometría arterial para identificar alteraciones metabólicas en pacientes con cólera.

Tratamiento del Cólera

• El tratamiento principal consiste en la restitución rápida de líquidos y electrolitos según el grado de deshidratación (planes A, B y C).

• En adultos, se utiliza principalmente doxiciclina como antimicrobiano; otros tratamientos incluyen tetraciclina o azitromicina dependiendo del perfil del paciente.

• Para pacientes menores o alérgicos a las tetraciclinas, se recomienda azitromicina; las dosis varían según la edad y condición clínica.

Tratamiento y Consideraciones en Gastroenteritis

Uso de Fármacos en Pacientes Pediátricos

• Se recomienda el uso de trimetoprim con sulfametoxasol a una dosis de 10 mg/kg/día cada 8 horas por 3 días, salvo que haya alergia a las sulfas, en cuyo caso se sugiere la citromicina.

• Es crucial evitar el uso de tetraciclinas en niños menores de 5 años debido al riesgo de ocificación y necrosis de los núcleos de crecimiento, lo que puede afectar su desarrollo armónico.

Planes de Hidratación

• Se mencionan planes A, B y C para la hidratación en casos de deshidratación, aunque no se detallan aquí.

• Se plantea la necesidad de diferenciar entre infecciones virales como rotavirus y adenovirus, destacando que ambas pueden presentar síntomas similares.

Infección por Rotavirus: Epidemiología y Patogenia

Importancia del Rotavirus

• El rotavirus es la causa más común de gastroenteritis en niños menores de 5 años; es fundamental enfocarse en factores epidemiológicos relevantes para exámenes como el Ceneval o Enarm.

Características del Virus

• El rotavirus es un virus RNA bicatenario clasificado dentro del grupo tres. Su replicación difiere significativamente respecto a las bacterias.

• Pertenece a la familia Reoviridae y tiene un genoma compuesto por 11 segmentos. Existen ocho grupos identificados (A-G), siendo el grupo A el más relevante para humanos.

Estructura del Rotavirus

• La estructura del rotavirus presenta una apariencia similar a una rueda bajo microscopio. Carece de envoltura y tiene una cápside con tres capas.

• Cada segmento del genoma codifica proteínas estructurales (seis tipos) y no estructurales (también seis tipos), esenciales para su patogenicidad.

Mecanismos Patogénicos del Rotavirus

Interacción con Células Intestinales

• Las proteínas virales permiten al rotavirus fijarse e infectar células intestinales, provocando diarrea especialmente en niños menores de cinco años.

Transmisión y Epidemiología

• La transmisión ocurre principalmente por contacto fecal-oral; el virus se libera a través de heces contaminadas, iniciando así su ciclo epidemiológico.

Patogenia del Rotavirus

Mecanismos de Ingreso del Virus

• El primer paso en la patogenia es el contacto del rotavirus con el enterocito, donde se manejan dos teorías sobre su ingreso:

• Endocitosis: La proteína viral VP4 reconoce un receptor específico en la membrana.

• Penetración directa: El virus ingresa directamente al citoplasma.

Proceso de Liberación y Multiplicación Viral

• Una vez dentro, el virus se encuentra en el citoplasma y el endosoma fusiona con los lisosomas, donde las enzimas proteolíticas descomponen la capa proteica gracias a la participación de VP6.

• Se libera el core viral, que requiere activación de la RNA polimerasa para producir RNA mensajero necesario para la replicación. Esto implica una transcripción a DNA viral para integrarse al DNA del enterocito.

Producción y Ensamblaje de Proteínas Virales

• Se producen copias de los 11 segmentos de RNA que codifican proteínas estructurales (BP1 a BP7) y no estructurales (NSP1 y NSP3), acumulándose en el citoesqueleto para ensamblar el precorio.

• Después de aproximadamente 8 horas, se forma un viroplasma. La NSP4 provoca cambios en la permeabilidad del retículo endoplásmico rugoso, aumentando significativamente la permeabilidad al calcio y provocando salida de líquidos hacia la luz intestinal.

Ciclo Replicativo y Efecto Celular

• El ciclo replicativo termina con lisis celular, lo que puede provocar apoptosis o muerte celular debido a que el virus ha tomado parte de la información genética del hospedador.

• Es importante entender que todos los virus pueden causar destrucción celular al salir, dejando células vulnerables tras tomar su información genética.

Epidemiología y Cuadro Clínico del Rotavirus

• La epidemiología muestra una distribución internacional; es más frecuente en niños menores de 5 años. En México hay menos casos debido a vacunaciones efectivas.

• El periodo de incubación varía entre 1 a 3 días. Los síntomas incluyen vómitos (2 a 4 días), diarrea acuosa sin moco ni sangre (frecuencia hasta ocho veces por día).

Complicaciones y Diagnóstico de la Gastroenteritis por Rotavirus

Características Clínicas

• En niños prematuros, el intestino puede ser frágil, lo que podría llevar a evacuaciones sangrinolentas, aunque no es común.

• La deshidratación isotónica es una complicación frecuente; los pacientes pueden presentar fiebre baja (aproximadamente 39ºC) y dolor abdominal leve.

• Algunos niños pueden iniciar con síntomas respiratorios similares a una coriza y manifestaciones sistémicas como cefalea.

Definiciones Operacionales de Caso

• Un caso sospechoso se define como un menor de 5 años con diarrea aguda (tres o más evacuaciones líquidas en 24 horas).

• Un caso confirmado tiene un resultado positivo para rotavirus; si no hay confirmación, se clasifica como gastroenteritis con deshidratación.

• El rotavirus interfiere en la absorción de agua en el intestino, provocando diarrea líquida y pérdida excesiva de líquidos y electrolitos.

Diagnóstico del Rotavirus

• Se utilizan inmunoanálisis enzimáticos y PCR para identificar rotavirus del grupo A con alta especificidad (90%).

• La prueba Rotatex permite identificar anticuerpos y antígenos rápidamente; se realiza principalmente en materia fecal.

• En casos complejos sin resultados positivos, se puede recurrir a cultivo viral o microscopía electrónica.

Consideraciones Adicionales

• En estudios coprológicos no se encuentran sangre ni leucocitos; la diarrea no es sanguinolenta ni purulenta.

• La deshidratación puede causar acidosis metabólica y elevar las densidades urinarias; también puede haber intolerancia transitoria a la lactosa.

Tratamiento y Manejo Hidratante

• El manejo hidrocrolítico debe adaptarse al estado de hidratación del paciente. Es crucial reponer pérdidas por vía oral cuando sea posible.

• Para bebés alimentados al seno materno, se recomienda continuar la lactancia pero fraccionar las tomas para mejorar la tolerancia.

Rehidratación y Tratamiento de Diarrea en Pacientes Pediátricos

Importancia de la Rehidratación

• La distensión gástrica por biberón puede provocar vómitos en bebés, lo que es crítico en casos de deshidratación severa.

• Se sugiere el uso de soluciones isotónicas para la rehidratación, ya sea por vía enteral (sonda nasogástrica u oro gástrica) o intravenosa.

Uso de Probióticos

• Los probióticos como Lacteolford y Enterogerminas han demostrado eficacia en la recuperación, acortando el cuadro clínico hasta un día.

• El uso específico del Saccharomyces boulardii ha mostrado resultados positivos en la respuesta clínica de los pacientes.

Antisecretores y Control de Diarrea

• Los antisecretores como Rasecadrotilo ayudan a disminuir la producción del ADN cíclico, controlando así el componente secretor de la diarrea.

• Se menciona que el zinc también se utiliza como secante y se recomienda su suplementación durante 10 a 14 días.

Consideraciones sobre Antimicrobianos

• Los antimicrobianos solo son indicados si hay diarrea con sangre; no son efectivos para rotavirus salvo complicaciones bacterianas asociadas.

• Es importante diferenciar entre infecciones virales y parasitarias, ya que algunos niños pueden tener problemas previos que agravan su estado.

Prevención y Vacunación

• La prevención incluye medidas higiénicas como el lavado de manos. La vacunación es crucial para prevenir infecciones por rotavirus.

• Existen dos tipos principales de vacunas: Rotarix (monovalente) y Rotatec (pentavalente), cada una con diferentes esquemas de dosis recomendados.

Características del Adenovirus

• El adenovirus es un virus DNA encontrado inicialmente en adenoides; tiene una estructura sencilla pero relevante para las infecciones pediátricas.

Adenovirus: Causas y Características

Introducción a los adenovirus

• Los adenovirus son causales no solo de gastroenteritis, sino también de enfermedades respiratorias, oftálmicas y cistitis hemorrágicas.

• Se menciona que el adenovirus es responsable del 5 al 10% de los casos de gripa o catarro común.

Epidemiología y Presentación Clínica

• Es común que un niño presente un cuadro respiratorio seguido de diarrea, lo cual puede indicar una infección por adenovirus.

• La distribución del adenovirus es amplia y se presenta con frecuencia en invierno y primavera; su genoma es DNA bicatenario lineal.

Tipos y Transmisión

• Existen 47 serotipos humanos reconocidos, relacionados con diversas enfermedades. Los serotipos 11 y 12 están asociados a problemas gastrointestinales.

• La transmisión ocurre por contacto directo con secreciones contaminadas o vía fecal-oral, incluyendo agua contaminada.

Importancia Clínica

• Los serotipos más relevantes para infecciones respiratorias en pediatría son el 1, 2 y 5; mientras que en adultos predominan el 4 y el 7.

• Algunos serotipos pueden causar conjuntivitis epidémica (serotipos 8, 18, 37), mientras que los gastrointestinales más comunes son el 40, 41 y 31.

Patogenia del Adenovirus

Mecanismos de Infección

• El adenovirus puede ingresar al organismo a través de gotitas respiratorias o vía fecal oral. Su primera replicación ocurre en el endotelio faríngeo o conjuntival.

Diseminación Viral

• Después de la replicación inicial, el virus puede diseminarse hacia otros órganos mediante circulación linfática e invadir vísceras como mucosas y córnea.

Manifestaciones Clínicas

• Las manifestaciones clínicas incluyen bisfagia, hipertrofia migdalina, hipersecreción mucosa y malestar general. Puede haber fiebre asociada a procesos faríngeos o conjuntivitis.

Gastroenteritis por Adenovirus: Diagnóstico y Tratamiento

Características de la Diarrea por Adenovirus

• La diarrea acuosa es indistinguible de otras causas, con serotipos 40, 41, 42 y el 31 siendo los más frecuentes en infecciones gastrointestinales.

• La gastroenteritis por adenovirus es la segunda causa de diarreas en entornos hospitalarios y guarderías, especialmente en lactantes menores de 5 años.

Cuadro Clínico y Diferenciación

• En adultos, las infecciones por adenovirus tienden a manifestarse como faringoconjuntivitis o infecciones urinarias más que como gastroenteritis.

• El diagnóstico diferencial entre adenovirus y rotavirus se puede realizar revisando el historial de vacunación del paciente; si está vacunado, es menos probable que sea rotavirus.

Factores Epidemiológicos

• La vigilancia epidemiológica es crucial; si hay brotes recientes en guarderías o centros asistenciales, aumenta la probabilidad de infección por adenovirus.

• Las complicaciones pueden incluir viremia en pacientes inmunocomprometidos y enfermedades sistémicas graves como neumonía viral o hepatitis no A ni B.

Métodos Diagnósticos

• El diagnóstico se basa tanto en criterios clínicos como epidemiológicos. Se pueden utilizar técnicas como inmunofluorescencia para identificar el virus.

• El "film array" permite identificar múltiples patógenos gastrointestinales y respiratorios a partir de una sola muestra, facilitando el diagnóstico.

Tratamiento y Prevención

• No existe un antiviral específico para adenovirus; el tratamiento se centra en reposo e hidratación.

• Medidas preventivas incluyen higiene adecuada, desinfección de superficies y uso seguro de materiales para alimentación infantil.

Conclusiones Finales

• Se abordarán temas adicionales como la hepatitis A en futuras sesiones.

• Se discuten detalles logísticos sobre exámenes programados para los estudiantes.