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Guía de Tratamiento de Tuberculosis 2025

Introducción a la Guía

• Se presenta una revisión de la actualización 2025 sobre el tratamiento de tuberculosis sensible y resistente, publicada por el CDC, la IA, la Sociedad Americana del Tórax y la Sociedad Europea Respiratoria.

• La guía incluye cuatro recomendaciones: tres para adultos y una para población pediátrica.

Tipos de Recomendaciones

• Las recomendaciones pueden ser "fuertes" o "condicionales".

• Una recomendación fuerte indica que la mayoría debe recibir el tratamiento; una condicional sugiere alternativas dependiendo del paciente y su contexto geográfico.

Esquemas de Tratamiento en Tuberculosis Sensible

• Se plantea si un régimen de 4 meses (isoniacida, rifapentina, pirazinamida y moxifloxacina) es igual de eficaz que el convencional de 6 meses.

• La duración más corta podría permitir curas más rápidas, reducir costos y mejorar la adherencia al tratamiento.

Estudio Comparativo

• El estudio 31 a 5349 es un ensayo aleatorizado que compara ambos esquemas.

• Los resultados mostraron equivalencia en desenlaces como sobrevida libre de enfermedad y retención en tratamiento sin diferencias significativas en resistencias o mortalidad.

Consideraciones del Estudio

• El estudio se realizó en varios países (Brasil, China, Haití, India, Kenia, Malawi, Perú y Sudáfrica).

• Excluye pacientes embarazadas o lactantes y aquellos con ciertas condiciones médicas previas.

Resultados Clave

• No hubo diferencias significativas en tasas de cura ni reacciones adversas entre los dos grupos tratados.

• A pesar de esto, hay limitaciones debido al bajo número de pacientes con comorbilidades como diabetes o mayores a 35 años.

Contexto Geográfico e Implicaciones

• La guía está diseñada para países con baja incidencia de tuberculosis y acceso adecuado a salud.

• En otros contextos geográficos puede haber poblaciones más viejas con más comorbilidades que complican el tratamiento.

Efectos Adversos Potenciales

• Se discuten posibles efectos adversos del uso prolongado de quinolonas como neuropatía o tendinitis.

Consideraciones sobre el tratamiento de la tuberculosis

Interacciones farmacológicas y adherencia al tratamiento

• Es crucial estar atentos a los medicamentos que toman los pacientes, ya que pueden haber interacciones que prolonguen el QT, afectando el manejo antituberculoso.

• La adherencia al tratamiento se favorece mediante la supervisión directa de al menos cinco de las siete dosis semanales del medicamento.

Ventajas y desventajas de esquemas terapéuticos

• El uso de rifapentina combinado con moxifloxacina evita la toxicidad ocular asociada al etambutol y reduce el tiempo para lograr la negativización del cultivo.

• Sin embargo, este esquema puede aumentar la cantidad total de tabletas necesarias en comparación con esquemas fijos combinados.

Tuberculosis resistente: nuevos enfoques

• Se recomienda un régimen condicional de 4 meses con isoniacida, rifapentina, moxifloxacina y pirazinamida para personas mayores de 12 años con tuberculosis pulmonar sensible.

• En adolescentes y adultos con tuberculosis resistente a rifampicina, un régimen de 6 meses con bedaquilina, pronamida y linezolid es igual de eficaz que tratamientos más largos.

Efectos adversos y estudios recientes

• Un estudio reciente mostró un 90% de éxito en el tratamiento para tuberculosis extremadamente resistente utilizando una combinación específica; sin embargo, hubo efectos adversos significativos asociados a linezolid.

• Comparaciones entre diferentes estudios revelan tasas superiores de curación (76.7% en T-PRACT-Tecal vs. 52% en inyectables).

Consideraciones finales sobre tratamientos

• Los medicamentos utilizados son considerados "de cuidado" debido a su potencial intolerancia; se debe evaluar cuidadosamente si hay efectos adversos tras más de 9 semanas de tratamiento.

Tratamiento de la Tuberculosis Resistente

Consideraciones Generales sobre el Tratamiento

• El tratamiento sin el Inesolid se realiza con Bedaquilina y Pretomanida, teniendo en cuenta las comorbilidades y medicamentos en pacientes de edad avanzada.

• Los esquemas de tratamiento son de 18 meses, aplicables también a tuberculosis extrapulmonar severa, aunque los estudios no incluyen niños ni embarazadas.

Impacto del VIH en el Tratamiento

• En estudios como el CIX y TD Práctica, se observa que un 20-33% de los pacientes con VIH tienen CD4 por encima de 300; sin embargo, no hay análisis subgrupal sobre cómo esto afecta los desenlaces.

• Se destaca que un conteo bajo de CD4 aumenta el riesgo de tuberculosis diseminada y síndrome de reconstitución inmunológica.

Vigilancia Clínica y Efectos Adversos

• Es crucial realizar una vigilancia estrecha del paciente para evitar efectos adversos, especialmente en aquellos con diabetes o enfermedades hepáticas.

• La Bedaquilina puede prolongar el QT; se recomienda seguimiento electrocardiográfico cada 2, 12 y 24 semanas si hay otros medicamentos que también lo prolonguen.

Duración del Tratamiento

• La duración estándar del tratamiento es de 26 semanas; si persiste un cultivo positivo después de este tiempo, podría extenderse a 39 semanas bajo ciertas condiciones.

• Se sugiere evaluar la adherencia al tratamiento y posibles resistencias antes de decidir extender la duración.

Recomendaciones para Pacientes Específicos

• Para adolescentes mayores de 14 años y adultos con tuberculosis resistente a Rifampicina pero sin exposición previa a Bedaquilina o Inesolid, se recomienda un régimen nuevo de 6 meses.

• Si hay resistencia a Moxifloxacina pero no a Rifampicina, se puede considerar un esquema similar durante seis meses.

Comparación entre Regímenes

• Comparado con regímenes inyectables tradicionales, la combinación actual muestra mayor tasa de éxito y menor tasa de fallos o reacciones adversas significativas.

• Sin embargo, debe tenerse cuidado debido al riesgo aumentado por interacciones entre medicamentos que prolongan el QT.

¿Cuáles son las recomendaciones para el tratamiento de la tuberculosis en personas con VIH?

Consideraciones farmacológicas

• Es crucial verificar cuidadosamente las consideraciones farmacológicas al tratar a personas con VIH, especialmente en relación al seguimiento de cultivos y pruebas de sensibilidad.

• Las recomendaciones se aplican igualmente a adolescentes mayores de 14 años y adultos que padecen tuberculosis pulmonar resistente a la rifampicina.

Esquema recomendado para tratamiento

• Se sugiere un esquema de 6 meses que incluye be aquilina, pretonamida, linezolid y moxifloxacino para aquellos con resistencia a la rifampicina pero sensibilidad a las fluoroquinolonas.

• Este enfoque es preferible al régimen más prolongado de 15 meses, lo cual puede ser más efectivo y menos oneroso para los pacientes.

• La guía menciona diferentes dosis para esquemas como isoniazida, rifapentina, pirazinamida y moxifloxacino en el tratamiento de tuberculosis sensible por 4 meses.