NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN HC 2021

Introducción

Resumen de la sección: El Dr. Jonathan Paredes Flores, médico de la Oficina de Gestión de Calidad, da la bienvenida a los nuevos miembros del hospital y habla sobre la importancia del buen registro e historia clínica.

Importancia del buen registro e historia clínica

• Un buen registro es fundamental para analizar adecuadamente el estado del paciente y mejorar continuamente.

• El principio hipocrático primordial es "no hacer daño", lo que implica no solo un buen tratamiento o diagnóstico certero, sino también un buen registro.

• La normativa que rige el registro es la Norma Técnica de Salud 139 del año 2018, disponible en internet para su descarga.

• Es importante conocer esta normativa ya que regula todo lo relacionado con el registro y esterilización.

Principio Hipocrático Primordial

Resumen de la sección: El Dr. Paredes Flores profundiza en el principio hipocrático primordial y su relación con el registro médico.

Relación entre el principio hipocrático primordial y el registro médico

• El ser médico implica no solo tratar al paciente, sino también registrar adecuadamente su estado para poder analizarlo posteriormente.

• La mejora continua es fundamental para evitar errores y mejorar constantemente.

• Los pacientes pueden extender sus reclamos ante instancias superiores si consideran que han recibido una mala atención.

• Es importante entender que siempre estamos siendo supervisados constantemente por órganos reguladores como SuSalud o la Defensoría del Pueblo.

Disposiciones Generales de las Historias Clínicas

Resumen de la sección: El Dr. Paredes Flores habla sobre las disposiciones generales de las historias clínicas y la importancia del registro detallado.

Importancia del registro detallado

• Es importante registrar cada detalle, como la fecha, el DNI y los nombres completos.

• Aunque el sistema registra automáticamente algunas filiaciones, es importante registrar manualmente otros detalles importantes como los teléfonos de los familiares.

• Las horas y fechas son muy importantes y no deben ser olvidadas.

• El médico es responsable de firmar la vista clínica para evitar dejar hojas sin refrendar.

• La letra debe ser legible según lo establecido en el punto 42.7.

Registro y documentación en la historia clínica

Resumen de la sección: En esta sección se habla sobre la importancia del registro y documentación adecuada en la historia clínica. Se menciona que es necesario registrar los diagnósticos, patologías más frecuentes y disposiciones específicas sin abreviaturas y con letra legible. También se destaca la importancia de registrar los procedimientos realizados al paciente de manera clara para que pueda ser entendido por cualquier profesional médico.

• Es importante registrar los diagnósticos, patologías más frecuentes y disposiciones específicas sin abreviaturas y con letra legible.

• Registrar los procedimientos realizados al paciente de manera clara para que pueda ser entendido por cualquier profesional médico.

• Los errores en la historia clínica deben corregirse mediante una línea con lapicero rojo sobre el mismo y escribiendo el término correcto por encima de la línea anotando a la fecha firma y sello de la persona responsable de la corrección.

• Toda notación del interno residente debe estar debidamente refrendada por el profesional con saleh el asistente es lo que nosotros necesitamos tiene que estar refrendado por el siguiente asistente dentro de los formatos especiales.

Consentimiento informado

Resumen de la sección: En esta sección se habla sobre el consentimiento informado, su importancia y cómo debe ser registrado adecuadamente en los formatos especiales como ficha de triaje.

• El consentimiento informado es importante y debe ser registrado adecuadamente en los formatos especiales como ficha de triaje.

• Es importante registrar la prioridad del paciente en el momento del triaje para evitar confusiones y asegurar que reciba la atención adecuada.

• La hora de atención también debe ser registrada para llevar un control adecuado del tiempo que se dedica a cada paciente.

Partes del examen físico y registro de historias clínicas

Resumen de la sección: En esta sección, se habla sobre las siete partes del examen físico, el registro de historias clínicas y los procedimientos necesarios para mantener un registro adecuado. También se menciona la importancia del consentimiento informado y cómo debe ser registrado.

Registro de historias clínicas

• Es importante registrar todas las partes del examen físico, así como el tratamiento y plan de trabajo.

• El registro debe continuar durante toda la estadía del paciente en el hospital.

• Cuando el paciente es dado de alta o retira voluntariamente, también debe ser registrado.

• Las historias clínicas no deben ser guardadas en casilleros o escritorios personales.

Consentimiento informado

• Es importante explicar al paciente o su familiar por qué se le va a hacer un procedimiento antes de que firme el consentimiento informado.

• El consentimiento informado debe estar refrendado por la huella digital del paciente y su médico tratante.

Registro adecuado

• Todo lo relacionado con el paciente debe ser registrado adecuadamente en su historia clínica.

• Los formatos especiales deben ser utilizados para ciertos casos clínicos.

• La norma 130 contiene una lista que debe ser aprendida para mantener orden en las historias clínicas.

Devolución de historias clínicas

• Las historias clínicas deben ser devueltas en un tiempo específico después de haber sido revisadas.

• Las historias clínicas ambulatorias deben ser devueltas el mismo día, mientras que las de pacientes hospitalizados deben ser devueltas en un plazo no mayor a 48 horas.

• Las historias clínicas solicitadas en servicio de emergencia no pueden pasar de las 24 horas.

Auditoría

• La información puntual registrada es útil para análisis cualitativos durante auditorías.

• Los responsables locales son los encargados de aplicar las disposiciones contenidas en la norma técnica.

• Todo lo que no se lleve a cabo dentro de lo estipulado será sancionado.

Calidad del registro

• En el 2020, se revisaron historias clínicas y se encontró que el 50% presentaba fallas.

• El médico asistente debe registrar su nombre y apellido después del médico tratante.

• Más del 50% de los distanciamientos no cuentan con un G-triaje.

Análisis de historias clínicas

Resumen de la sección: En esta sección, se discute el análisis de las historias clínicas y los resultados obtenidos. Se menciona que hay un 44% de conformidad en las historias clínicas auditadas, lo que indica que hay casi un 60% de no conformidades. Además, se señala que hay valores altos en las historias clínicas habitadas en el milite de pacientes copias diagnósticos.

Resultados del análisis

• El 44% de las historias clínicas auditadas son conformes.

• Hay casi un 60% de no conformidades en las historias clínicas.

• Los valores altos se encuentran en las historias clínicas habitadas en el milite de pacientes copias diagnósticos.

Registro de series

• No se realizó el registro de series en el total del puntaje.

Conclusión y agradecimiento

Resumen de la sección: En esta última parte del video, se hace una conclusión sobre lo discutido anteriormente y se agradece a los asistentes por su participación.

Conclusión y agradecimiento

• Se invita a los asistentes a ponerse la camiseta para trabajar juntos.

• Se felicita a todos por llegar hasta aquí.

• Se da la bienvenida y gracias por su participación.