Área Clínica Médica - 5º año: Corticoterapia (Parte 1)

Introducción a la Corticoterapia

• La doctora Mariana La Gruta presenta el tema de corticoterapia y glucocorticoides.

• Se dividirá la clase en dos partes: mecanismo de acción y evaluación de efectos adversos.

• Las hormonas corticoesteroides se sintetizan en la corteza de las glándulas suprarrenales.

Estructura de la Corteza Suprarrenal

• La corteza tiene tres zonas: glomerulosa (mineralocorticoides), fasciculada (glucocorticoides), y reticulada (hormonas sexuales).

• La médula suprarrenal produce catecolaminas con regulación diferente a la corteza.

• Todas las hormonas provienen del colesterol, con vías interrelacionadas para su síntesis.

Regulación de Hormonas Corticoesteroides

• La síntesis hormonal varía según el tipo: mineralocorticoides, glucocorticoides o esteroides sexuales.

• Aldosterona es estimulada por bajas concentraciones de sodio y altas de potasio.

• El cortisol es regulado principalmente por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

Mecanismos de Liberación del Cortisol

• El ciclo de retroalimentación negativa regula la producción hormonal.

• Situaciones estresantes aumentan la liberación de cortisol, útil en hipoglucemia y estrés emocional.

• El ritmo circadiano influye en los niveles máximos de cortisol entre 6 y 9 am.

Implicancias en el Tratamiento

• Se busca que las dosis exógenas imiten la secreción endógena para reducir efectos adversos.

• Estímulos como dolor o trauma afectan al hipotálamo, aumentando CRH y ACTH.

• Los feedback negativos regulan constantemente la liberación hormonal.

Funciones del Cortisol

• El cortisol mantiene homeostasis en sistemas corporales; actúa como hormona de emergencia ante estrés.

Efectos del Cortisol en el Metabolismo

• El cortisol aumenta la glucosa disponible y favorece la gluconeogénesis, además de inducir lipólisis.

• Actúa como hormona catabólica, promoviendo la proteólisis y efectos mineralocorticoides que afectan la reabsorción de sodio y excreción de potasio.

• Aumenta la sensibilidad a catecolaminas, provocando vasoconstricción y aumento del líquido extracelular.

Impacto en el Sistema Cardiovascular y Hematológico

• Puede causar hipertensión arterial y taquicardia debido al aumento de sensibilidad a catecolaminas mediado por cortisol.

• Incrementa eritropoyetina y leucocitos, aunque estos últimos pueden tener funciones disminuidas.

• Reduce absorción intestinal de calcio, aumentando riesgo de osteoporosis con administración exógena.

Efectos Gastrointestinales y Neurológicos

• Estimula producción de ácido clorhídrico pero disminuye viscosidad de mucosa gástrica, siendo gastrolesivo.

• Aumenta excitabilidad neuronal; puede provocar insomnio o psicosis con uso exógeno prolongado.

• Efectos inmunológicos adversos incluyen reducción en linfocitos T y B, afectando respuesta inmune.

Inmunidad Innata y Adaptativa

• Disminuye función de monocitos-macrófagos, reduciendo capacidad fagocítica e inflamatoria.

• Menor producción de citoquinas e inhibición en liberación de histamina por basófilos.

• Resulta en un efecto antiinflamatorio rápido al disminuir permeabilidad vascular.

Clasificación de Glucocorticoides Exógenos

• Los glucocorticoides se clasifican según vía administración, duración acción y potencia glucocorticoide.

Efectos de los Glucocorticoides

• La prednisona es un glucocorticoide de acción intermedia, usado por vía oral con potencia 4.

• La metilprednisolona se utiliza en pulsos endovenosos y tiene una duración de acción intermedia.

• Los glucocorticoides de acción prolongada como la dexametasona tienen efectos que pueden durar entre 36 a 72 horas.

Mecanismo de Acción

• Los glucocorticoides son hormonas lipídicas que atraviesan la membrana celular sin necesidad de receptor.

• Se unen a receptores intracelulares formando un complejo que actúa en el núcleo celular.

• Tienen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores mediante transrepresión negativa y transactivación.

Vías Genómicas y No Genómicas

• La vía genómica requiere tiempo para sintetizar proteínas, con efectos clínicos que tardan horas o días.

• La vía no genómica se activa por altas dosis, permitiendo efectos rápidos en minutos.

• Esta vía también afecta las mitocondrias, reduciendo la producción de ATP rápidamente.

Comparación de Efectos

• Metilprednisolona y dexametasona tienen efectos no genómicos significativos sobre el sistema inmune.

• La metilprednisolona muestra mayor efecto no genómico comparado con su efecto genómico.

• Para pulsos terapéuticos, se prefiere la metilprednisolona por su rápida acción no genética.

Dosis y Efectos Relacionados

• A dosis bajas (menos de 7.5 mg), el efecto genómico es predominante sobre el no genómico.

Efectos de la Metilprednisolona

• La proporción de efecto no genómico es mayor con dosis bajas de metilprednisolona.

• En dosis altas, predominan los efectos no genómicos; en dosis bajas, los efectos son principalmente genómicos.

• Ha habido controversia sobre el uso de dosis altas debido a nuevas evidencias sobre la farmacocinética.

Estudio sobre Dosis de Corticoides

• Un estudio español evaluó diferentes parámetros en comparación con una corte histórica.

• Se observó que las dosis acumuladas han disminuido significativamente en la corte actual.

• El objetivo es alcanzar rápidamente dosis bajas para reducir efectos adversos.

Tendencias en el Tratamiento

• En la corte antigua se tardaban 87 semanas para llegar a 5 mg de prednisona; ahora solo 16 semanas.

• La tendencia actual incluye más pulsos y menos corticoides totales para minimizar efectos adversos.

• Se busca tratamientos alternativos como hidroxicloroquina junto a corticoides.

Resultados del Estudio Actual

• La proporción de pacientes en remisión es mayor en la corte actual que en el esquema anterior.

• Menor tiempo sin toxicidad se asocia con un uso más eficiente de pulsos y menor cantidad total de corticoides.

• Otros estudios respaldan estos hallazgos, aunque persiste controversia entre diferentes centros.

Consideraciones Finales sobre Glucocorticoides

• Los glucocorticoides tienen muchos efectos adversos; se busca reducir su uso acumulado.

• La vía no genómica ofrece acción más rápida y menos efectos adversos comparada con la vía clásica.

Uso de Glucocorticoides

• Los glucocorticoides son útiles y su uso es predecible debido a la administración endovenosa.

• Es importante evaluar constantemente la necesidad del tratamiento, considerando el perfil de riesgo-beneficio.

• Se debe administrar la menor dosis posible durante el menor tiempo necesario, dependiendo de la patología y factores de riesgo.

Ritmo Circadiano en la Administración

• La administración debe alinearse con el ritmo circadiano; se recomienda entre las 6 y 8 de la mañana.

• En fases agudas, se pueden necesitar dos dosis divididas, pero deben estar más cerca que cada 12 horas.

• Sugerencia: tomar a las 8 AM y 3 PM para permitir más de 12 horas sin glucocorticoides exógenos.

Efectos Adversos y Consideraciones

• Dosis altas por poco tiempo suelen ser bien toleradas, salvo contraindicaciones como diabetes mal controlada.

• Infecciones no controladas contraindican el uso de dosis altas; hay que evaluar riesgo-beneficio en estos casos.

• Las infecciones pueden presentar síntomas similares a enfermedades autoinmunes, complicando el diagnóstico.

Selección del Tipo de Esteroide

• Elegir esteroides con menor toxicidad; preferir corticoides tópicos cuando sea posible.

• Corticoides inhalatorios son ideales para llegar a los bronquios; orales solo en crisis asmáticas o enfermedad inflamatoria intestinal.

• Budesonida es útil en enfermedad inflamatoria intestinal por su bajo efecto sistémico.

Inhibición del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal

• El uso prolongado inhibe este eje, dificultando la liberación natural de glucocorticoides al suspender el tratamiento.

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal

• La disminución gradual de corticoides depende de la patología y respuesta del paciente.

• Considerar efectos del corticoide en la patología tratada y otros medicamentos utilizados.

• La administración crónica requiere reducción gradual para evitar supresión del eje.

Mantenimiento y Estrés

• Los glucocorticoides son hormonas de emergencia; se necesitan mayores dosis ante estrés severo.

• Suspensión abrupta es posible si el tratamiento fue corto, pero prolongado requiere reducción gradual.

• Pacientes pueden necesitar dosis extra por estrés hasta un año después de suspender el tratamiento.

Uso de Glucocorticoides en Patologías

• Se utilizan en diversas patologías por sus efectos antialérgicos, antiinflamatorios e inmunosupresores.

• En reacciones alérgicas moderadas o severas, los glucocorticoides son necesarios junto a otras medidas.

• Evitar su uso en reacciones leves; preferir antihistamínicos.

Ejemplo Clínico: Rash Eritematoso

• Mujer de 23 años presenta rash eritematoso tras consumo de ibuprofeno; evaluar posibilidad de farmacodermia.

• Importante indagar síntomas acompañantes como falta de aire para evaluar severidad.

Farmacodermia y Tratamiento del Asma

Evaluación de la Piel y Examen Físico

• Se observa la piel para signos de farmacodermia o lesiones mucosas.

• Se realiza examen físico, buscando estridor y sibilancias en los pulmones.

• No se encontraron manifestaciones de severidad en el paciente.

Tratamiento Inicial

• Diagnóstico de farmacodermia leve; se recomienda antihistamínicos y suspender alérgenos.

• Los corticoides inhalatorios son esenciales para el tratamiento crónico del asma.

• Corticoides sistémicos deben reservarse para casos severos donde no se pueden usar alternativas menos tóxicas.

Manejo de Crisis Asmáticas

• En crisis asmática severa, se utilizan corticoides orales como Prednisona (40 a 60 mg/día).

• El uso prolongado de corticoides orales debe evitarse; generalmente no más de una semana.

• Efectos sistémicos de corticoides inhalatorios son clínicamente irrelevantes en asma leve.

Importancia del Monitoreo

• Ejemplo: Paciente con asma crónica en tratamiento con Prednisona desde hace 8 meses.

• Es crucial educar al paciente sobre la importancia del control y ajuste del tratamiento.

• Muchos pacientes continúan con tratamientos antiguos sin consultar a su médico.

Suspensión Gradual de Corticoides

• La suspensión gradual es necesaria para evitar efectos adversos como la supresión adrenal.

• Se deben considerar combinaciones terapéuticas, incluyendo beta2 agonistas junto a corticoides inhalatorios.

Uso en Enfermedades Autoinmunes

• Glucocorticoides son fundamentales en enfermedades autoinmunes por sus efectos inmunosupresores.

Uso de Metilprednisolona en Tratamientos

• La dosis clásica de metilprednisolona es 1 g intravenoso por día durante 3 a 5 días, pero se están utilizando dosis menores, especialmente en lupus.

• Dosis altas de prednisona son mayores a 30 mg/día; dosis moderadas entre 7.5 y 30 mg/día; mantenimiento debe ser menor a 7.5 mg/día para evitar efectos adversos.

• Se busca usar ahorradores de corticoides o terapias alternativas para mantener la actividad de la enfermedad sin exceder las dosis recomendadas.

Tratamiento en Artritis Reumatoidea

• En artritis reumatoidea, se utilizan corticoides en fases iniciales o reactivaciones con dosis generalmente bajas, raramente más de 10 mg/día.

• Se espera que los medicamentos modificadores actúen; el tiempo varía según la respuesta del paciente, desde semanas hasta meses.

• En manifestaciones extraarticulares severas, pueden requerirse dosis mayores de glucocorticoides junto con otros tratamientos.

Manejo Crónico y Efectos Adversos

• Mantener más de 8 mg/día de corticoides crónicamente puede aumentar la mortalidad; idealmente menos de 5 mg/día tras evaluar riesgo-beneficio.

• Enfermedades activas con riesgo vital requieren pulso de metilprednisolona debido a su rápida acción sobre el sistema inmune.

• Ejemplos incluyen nefritis lúpica tipo IV y vasculitis necrotizante sistémica que necesitan tratamiento inmediato.

Dosis y Controversias en Corticoides

• La dosis clásica para pulso es 1 g por día durante tres días; se están usando cada vez más dosis menores como 500 mg o incluso 250 mg.

• En arteritis y miopatías inflamatorias, se prefieren pulsos pequeños seguidos por descensos rápidos para evitar crisis renales esclerodérmicas.

• Se evita el uso crónico de altas dosis debido al riesgo elevado en condiciones como polimialgia reumática.

Opciones Terapéuticas Alternativas

• En enfermedades autoinmunes como gota o enfermedad inflamatoria intestinal, se utilizan corticoides solo cuando no hay respuesta a otros tratamientos.

• Hidrocortisona y budesonida son opciones útiles; budesonida tiene menos efectos sistémicos gracias a su absorción hepática reducida.

Tratamiento de Enfermedades Inflamatorias

Uso de Corticoides

• El tratamiento a largo plazo con corticoides no está recomendado, pero son útiles para disminuir la inflamación rápidamente.

• Los corticoides sistémicos son necesarios en brotes de actividad y tienen efectos inmunosupresores en síndromes nefróticos y nefritis autoinmunes.

• Su efecto sobre linfocitos es útil en leucemias, linfomas y enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple.

Efectos Anti-inflamatorios

• Disminuir la inflamación rápidamente es crucial para evitar daño neurológico en lesiones medulares.

• Se utilizan también en casos específicos como sarcoidosis y necrosis hepática subaguda donde la inflamación causa más daño que la enfermedad misma.

• Pulsos de metilprednisolona se usan cuando hay riesgo inminente de vida o función.

Dosis y Control

• La dosis clásica es 1 gramo por 3 días; se están usando dosis menores entre 125 mg a 500 mg.

• Es importante controlar efectos adversos como retención hidrosalina, hipertensión arterial y arritmias.

• También se debe monitorear glucemia e ionograma debido al riesgo de hipopotasemia.

Contraindicaciones

• Diabetes no controlada e hipertensión no controlada son contraindicaciones; deben ser manejadas antes del tratamiento.

• Infecciones no controladas y psicosis grave también son contraindicación para el uso de corticoides.

Caso Clínico: Vasculitis Granulomatosa

Historia del Paciente

• Mujer de 48 años con vasculitis granulomatosa asociada a ANCA, comprometida renal y pulmonar.

• Suspendió los corticoides por miedo a toxicidad tras notar aumento de peso e hinchazón.

Importancia del Tratamiento Continuo

• Es fundamental educar al paciente sobre los efectos adversos y la importancia de no suspender el tratamiento abruptamente.

• Suspensión brusca puede reactivar la enfermedad o causar insuficiencia suprarrenal aguda.

Evaluación Post-Suspensión

Manejo de la Insuficiencia Suprarrenal

• Se restablecerá la dosis de glucocorticoides y se evaluarán medidas para evitar toxicidad.

• Es fundamental educar al paciente sobre su enfermedad y los efectos adversos del tratamiento.

• La suspensión brusca de glucocorticoides puede causar insuficiencia suprarrenal.

Indicaciones para el Uso de Glucocorticoides

• Los glucocorticoides pueden ser necesarios en situaciones de estrés o tras una suspensión brusca.

• Se debe considerar la reposición de corticoides ante insuficiencia suprarrenal, ya sea primaria o secundaria.

• Causas comunes incluyen enfermedades autoinmunes y tuberculosis que afectan las glándulas suprarrenales.

Otras Causas de Insuficiencia Suprarrenal

• Hemorragias adrenales bilaterales pueden interrumpir la producción hormonal.

• Neoplasias como metástasis también son causas posibles de insuficiencia suprarrenal.

• La falta de liberación de ACTH puede llevar a insuficiencia suprarrenal secundaria.

Reconocimiento Clínico de Insuficiencia Suprarrenal

• Síntomas incluyen cansancio, debilidad y confusión mental debido a la falta de cortisol.

• Puede haber fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal; hipotensión es común por hipovolemia.

• Crisis adrenal puede presentar hipoglucemia e hiperpotasemia; requiere tratamiento inmediato.

Tratamiento en Crisis Adrenal

• El tratamiento habitual es con hidrocortisona para revertir crisis adrenal.

Uso de Hidrocortisona y Monitoreo de Efectos Adversos

• Se administra hidrocortisona cada 8 o 12 horas, dependiendo de la intensidad del cuadro clínico.

• La dosis puede llegar hasta 100 mg cada 8 horas en casos severos.