INDUCCIÓN 10 SEMESTRE - EXAMEN OFTALMOLÓGICO

Examen Oftalmológico: Objetivos y Equipos

Introducción al Examen Oftalmológico

• Buenas noches, mi nombre es María Antonia Cárdena, residente de oftalmología en la Universidad Javeriana Cali. El examen oftalmológico evalúa la función visual y la salud ocular.

Objetivos del Examen

• Los objetivos específicos incluyen:

• Obtener historia clínica ocular y sistémica.

• Identificar factores de riesgo para enfermedades oculares.

• Diagnosticar enfermedades y anomalías oculares.

Equipos Utilizados en el Examen

• Herramientas esenciales incluyen:

• Tabla de agudeza visual de Snelen: Para determinar la agudeza visual a distancia.

• Oclusor estenopédico: Para pruebas de agudeza visual.

• Lámpara hendidura: Para exámenes del segmento anterior del ojo.

Equipos Adicionales en el Examen Oftalmológico

Instrumentos Específicos

• Otros equipos importantes son:

• Tonómetro de aplanación de Goldman: Mide presión intraocular.

• Retinoscopio: Proporciona medición objetiva del estado refractivo.

• Oftalmoscopio directo e indirecto: Evaluación del segmento posterior y reflejo rojo.

Medición de Curvatura Corneal

• El queratómetro mide la curvatura corneal, útil para adaptación de lentes de contacto y diagnóstico de trastornos como el queratocono.

Proceso para Medir Agudeza Visual

Toma Inicial de Agudeza Visual

• La agudeza visual se mide usando la cartilla de Snelen a una distancia estándar (6 m o 20 pies). Se registra como una fracción; por ejemplo, "20/20" es visión normal.

Procedimiento General

• Pasos generales incluyen:

• Cubrir un ojo sin presionar el párpado.

• Solicitar al paciente que lea letras desde arriba hacia abajo.

• Medir con y sin corrección óptica (gafas/lentes).

Evaluación Adicional si la Visión es Baja

Uso del Oclusor Estenopédico

• Si hay baja agudeza visual, se utiliza el oclusor estenopédico para descartar errores refractivos; permite evaluar si hay mejora en visión al bloquear luz periférica.

Diferenciación entre Causas Refractivas y Patológicas

• Si mejora con el pinhole indica error refractivo no corregido; si no mejora sugiere causas orgánicas como cataratas o problemas en retina/nervio óptico.

Motilidad Ocular en el Examen Oftalmológico

Evaluación Muscular Ocular

• La motilidad ocular implica evaluar los músculos extraculares divididos en rectos (medial, lateral, superior) y oblicuos; cada uno tiene funciones específicas e inervaciones distintas que son cruciales para movimientos oculares adecuados.

Movimientos Oculares y Evaluación Clínica

Anatomía y Funciones de los Músculos Oculares

• La aducción es realizada por el recto inferior, que también se encarga de la depresión y extorsión; está inervado por el tercer par craneal.

• El oblicuo superior permite la intorsión, depresión y abducción del ojo, inervado por el cuarto par craneal (nervio troclear).

• El oblicuo inferior realiza extorsión, elevación y abducción, llevando el ojo hacia adentro y hacia arriba; también está inervado por el tercer par craneal.

Motilidad Ocular

• La motilidad ocular es la capacidad de mover los ojos en todas las direcciones de forma coordinada, permitiendo una visión binocular cómoda y estable.

• Los movimientos oculares pueden ser monoculares (ducciones: aducción, abducción, elevación, depresión, intorsión y extorsión) o binoculares (versiones y vergencias).

Clasificación de Movimientos Binoculares

• Las versiones son movimientos binoculares en la misma dirección; un músculo de cada ojo es responsable del movimiento correspondiente.

• Las vergencias son movimientos no conjugados donde los ojos se mueven en direcciones opuestas para mantener visión binocular. Incluyen convergencia (hacia nasal) para objetos cercanos y divergencia (hacia temporal) para objetos lejanos.

Pruebas Clínicas para Evaluar Alineamiento Ocular

• El test de Brookner evalúa el reflejo rojo en ambos ojos con un oftalmoscopio a 1 metro; un reflejo asimétrico puede indicar estrabismo o anisometropía.

• El test de Hirschberg compara el reflejo corneal iluminando los ojos del paciente; si están descentrados sugiere estrabismo.

Examen Pupilar

• En el examen pupilar se evalúa la respuesta a la luz y enfoque cercano; se observa tamaño, forma y simetría de las pupilas en reposo. Anisocoria mayor a 1 mm puede ser patológica.

• Se evalúa el reflejo fotomotor: contracción pupilar directa al iluminar un ojo e indirecta al iluminar el otro. Esto ayuda a detectar lesiones en nervios ópticos oculomotores.

Reflexos Luminosos

• El reflejo directo es la contracción de la pupila que recibe luz; mientras que el consensual es la contracción del ojo opuesto sin recibir luz directa.

• La vía aferente involucra al nervio óptico hasta llegar al núcleo pretectal del mesencéfalo antes de proyectarse bilateralmente hacia núcleos parasimpáticos.

Test Adicionales

• El test alternante evalúa defectos pupilares aferentes relativos como una pupila de Marcus Gunn mediante iluminación rápida entre ambos ojos sin permitir fusión visual.

Examen Oftalmológico: Evaluación de la Respuesta Pupilar y Campimetría

Evaluación de la Respuesta Pupilar

• La prueba del cambio de ojo se repite varias veces para observar la respuesta pupilar directa en cada ojo. Si ambos ojos se contraen al recibir luz, indica que las vías aferentes están íntegras.

• En un defecto pupilar aferente, la vía está comprometida; al estimular el ojo afectado con luz, la señal hacia el núcleo pretectal es insuficiente, resultando en miosis reducida o ligera midriasis.

Campimetría: Mapeo del Campo Visual

• El campo visual es el área total visible cuando se fija la mirada en un punto central, incluyendo visión periférica. Cada ojo tiene su propio campo visual con superposición binocular.

• La campimetría permite cuantificar y mapear el campo visual, detectando defectos que pueden pasar desapercibidos. Existen métodos como la campimetría por confrontación (rápido y manual) y computarizada (más precisa).

• La campimetría computarizada genera un mapa detallado del campo visual y puede detectar escotomas y patrones típicos de enfermedades como el glaucoma.

Examen Externo: Evaluación Inicial

• El examen externo evalúa estructuras oculares externas y perioculares para detectar signos clínicos tempranos de enfermedades oftalmológicas e infecciones. Es parte fundamental de toda exploración oftalmológica.

• Se observa al paciente desde una distancia para evaluar simetría facial, alineamiento ocular, movilidad de los párpados y signos evidentes como proptosis o desviaciones oculares.

Anomalías Palpebrales y Oculares

• Se evalúan anomalías palpebrales como lagoftalmos (párpados no cerrados completamente), extropion, entropion y dacreocisticitis por infección del aparato lagrimal. También se buscan adenopatías perauriculares asociadas a infecciones oculares o sistémicas.

• Se realiza palpación orbitaria suave para detectar pulsaciones del globo ocular; también se utiliza el test de Shirmer para medir producción lagrimal en patologías como el síndrome de Sjögren.

Biomicroscopía: Herramienta Clave

• La biomicroscopía se realiza con lámpara hendidura que permite examinar tejidos oculares vivos mediante iluminación específica; consta de un brazo de observación e iluminación entre otros componentes esenciales.

• Se inicia evaluando el segmento anterior del ojo siguiendo un orden específico desde la glándula lagrimal hasta el vítreo anterior; esto incluye evaluación detallada de párpados, conjuntiva, córnea e iris entre otros elementos anatómicos relevantes.

Evaluación de la Salud Ocular

Inflamaciones Escleral y Epiescleral

• La epiescleritis es una inflamación benigna, corta y no dolorosa, a diferencia de la escleritis que presenta hiperemias profundas y dolor prolongado.

• Se debe valorar la hiperemia escleral y epiescleral, que se manifiestan con coloración biolácea.

Evaluación de la Película Lagrimal

• El menisco lagrimal y el tiempo de ruptura (breakup time) son cruciales para evaluar la estabilidad de la película lagrimal en el diagnóstico del ojo seco.

• Se utiliza fluoresceína para observar el tiempo que tarda en aparecer un área seca en el fondo del saco conjuntival.

Análisis Corneal

• Las úlceras corneales y vascularización pueden ser indicativas de problemas oculares; las tinciones positivas con fluoresceína sugieren desepitelización corneal.

• Ejemplos de grados de apertura angular son útiles en gonioscopía para evaluar riesgo de cierre angular.

Condiciones Patológicas en Cámara Anterior

• El hipema (acumulación de sangre) y hipopion (presencia de pus), son típicos tras traumas o infecciones severas como queratitis bacteriana.

• En el iris, se evalúan cinequias, nódulos y vascularización anormal.

Clasificación y Diagnóstico del Glaucoma

• La gonioscopía permite observar el ángulo corneal donde drena el humor acuoso, esencial para clasificar tipos de glaucoma.

• Se utiliza una escala del 0 al 4 para clasificar la apertura del ángulo; grado 4 indica un ángulo completamente abierto.

Medición de Presión Intraocular

• La tonometría mide la presión intracular, clave en diagnóstico y manejo del glaucoma; valores normales oscilan entre 10 a 21 mmHg.

• La tonometría por aplanación Goldman es considerada el estándar dorado para esta medición.

Evaluación del Segmento Posterior

• En este segmento se evalúan nervio óptico, retina, epitelio pigmentario, coroides y esclera bajo dilatación farmacológica.

• Observaciones sobre el nervio óptico incluyen evaluación del disco óptico; cambios como excavaciones aumentadas pueden indicar patologías glaucomatosas.

Alteraciones del Nervio Óptico y Retina

Patologías Asociadas al Nervio Óptico

• Se observa un papiledema, donde los bordes del disco óptico están borrados y hay elevación del disco. Esto puede indicar patologías como glaucoma, neuropatía óptica isquémica, neuritis óptica o papiledema.

Evaluación de la Retina

• En la retina se pueden encontrar alteraciones como desprendimientos oclusiones de la vena central, así como exudados duros en casos de retinopatías diabéticas que presentan hemorragias puniformes.

• La retinopatía hipertensiva se caracteriza por cruces arteriovenosos, exudados duros y manchas algodonosas. Es crucial buscar estas alteraciones durante el examen.

Importancia de la Mácula

• La mácula es esencial para la visión fina y detallada; su relación anatómica con el nervio óptico debe ser adecuada. Se deben identificar alteraciones anatómicas en esta área.

• Ejemplos de condiciones patológicas incluyen edema macular cistoide, edema macular diabético y degeneración macular relacionada con la edad.

Humor Vítreo y Su Función

• El humor vítreo es una sustancia gelatinosa que mantiene la forma del globo ocular. Normalmente está adherido a áreas clave como el nervio óptico y la mácula.

• El desprendimiento vítreo posterior es común con la edad debido a la licuefacción del vítreo. Puede causar desgarros o desprendimientos si tracciona sobre la retina. También se debe examinar posibles hemorragias vítreas durante el examen físico.