Clase Patología del hombro 1° parte

Introducción a la Clase de Traumatología

Presentación del Instructor y Contexto

• El instructor, Digo Bordachar, se presenta y menciona que están retomando una tarea anterior debido a problemas técnicos en las sedes para visualizar clases grabadas.

• Se introduce un nuevo programa para facilitar la visualización de las clases virtuales durante la cuarentena, con el objetivo de mejorar la experiencia educativa.

Importancia de la Retroalimentación

• Se enfatiza la importancia de recibir sugerencias y reclamos respetuosos por parte de los alumnos para construir una experiencia virtual satisfactoria.

Contenido del Curso: Traumatología y Rehabilitación

Estructura del Curso

• La materia se centra en traumatología dentro del área clínica médica, abarcando temas desde tercer año hasta quinto año relacionados con rehabilitación ortopédica.

• En cuarto año, se abordará el dolor crónico en extremidades como hombro, codo, muñeca, mano, cadera, rodilla y tobillo.

Diferencias entre Dolor Agudo y Crónico

• Se explica que el dolor crónico tiene un origen menos reconocible por el paciente en comparación con lesiones traumáticas agudas.

• Los pacientes pueden tener dificultades para identificar cuándo comenzó su dolor crónico debido a su evolución prolongada.

Aspectos Clave sobre el Dolor Crónico

Razonamiento Clínico

• El kinesiólogo debe aplicar conocimientos integrales sobre anatomía, biomecánica y neurofisiología al evaluar el dolor crónico.

Modelo Biomédico vs. Realidad Clínica

• Es crucial no basar el razonamiento únicamente en modelos biomédicos que asocian dolor con lesiones estructurales identificables; esto puede llevar a malentendidos clínicos.

• Un alto porcentaje de personas mayores presenta hernias discales asintomáticas, lo cual desafía las explicaciones tradicionales sobre la relación entre lesión y dolor.

Introducción al Tema del Día: Patologías Relacionadas

Metodología de Enseñanza

• La clase se dividirá en varias partes para facilitar la comprensión; se utilizarán apuntes visuales y gráficos complementarios durante la explicación.

Anatomía y Biomecánica del Hombro

Introducción al Complejo Articular del Hombro

• Se inicia la presentación con un repaso anatómico, enfatizando que el hombro no es una sola articulación, sino un complejo articular compuesto por varias articulaciones.

• Se identifican cinco articulaciones en el hombro, de las cuales tres son sinoviales (con cápsula y ligamento sinovial) y dos son planos de deslizamiento.

Articulaciones Clave del Hombro

• Las principales articulaciones sinoviales mencionadas son:

• Articulación esternoclavicular

• Articulación acromioclavicular

• Articulación glenohumeral

• La articulación escápulo-torácica se menciona como fundamental para comprender la biomecánica y patología del hombro.

Movimiento y Función de las Articulaciones

• Se discute cómo la clavícula permite movimientos esenciales como elevación, descenso, proyección y retracción; cualquier lesión puede afectar estos movimientos.

• La función de la clavícula y la articulación acromioclavicular se describe como crucial para el movimiento escapular.

Estructura Anatómica del Hombro

• Se presenta una imagen esquemática de la articulación glenohumeral, destacando su configuración anatómica poco profunda que contribuye a su inestabilidad.

• A diferencia de otras articulaciones como la cadera, el hombro carece de estabilidad intrínseca debido a su forma casi plana.

Estabilidad del Hombro

• El labrum es mencionado como una estructura clave que aumenta la profundidad articular y ayuda a mantener la presión negativa intraarticular.

• Lesiones en el labrum pueden llevar a inestabilidad; se menciona específicamente el sitio donde se inserta el bíceps como propenso a lesiones.

Anatomía y Biomecánica del Hombro

Movilidad y Estabilidad del Hombro

• La cápsula articular del hombro es la más laxa, permitiendo un amplio rango de movimiento, pero sacrificando estabilidad. Es la articulación con mayor movilidad en el cuerpo humano, lo que la hace propensa a luxaciones.

Músculos Relacionados con el Hombro

• El músculo supraespinoso se origina en las fosas supraspinosas de la escápula e inserta en el troquíter, siendo fundamental para el movimiento del hombro.

Manguito Rotador

• El manguito rotador está compuesto por tendones que estabilizan la articulación glenohumeral. Es importante distinguir entre lesiones en la cara articular y lesiones en la cara bursal de estos tendones.

• Una lesión completa del manguito rotador afecta ambos lados (articular y bursal), comprometiendo su función estabilizadora.

Estructuras Adicionales

• La bolsa subacromial es crucial para lubricar el hombro; sin embargo, puede perder esta función debido a condiciones patológicas. En algunos casos, puede requerir resección.

• El acromion forma parte de la articulación acromioclavicular junto con la clavícula. El ligamento coracoacromial es muy rígido y actúa como un puente entre estas estructuras.

Interacción y Consulta

• Se anima a los estudiantes a utilizar un foro para resolver dudas sobre el tema tratado, evitando mensajes personales para centralizar las consultas.

Biomecánica del Hombro

• Para entender las alteraciones mecánicas que afectan al hombro, es esencial reconocer los puntos clave relacionados con las articulaciones glenohumeral y escapular.

• Un buen manejo de los conceptos biomecánicos permite comprender mejor cómo se ve afectado el hombro y cómo abordar tratamientos basados en ejercicios de reeducación biomecánica.

Movimiento Escapular

• La escápula realiza movimientos no solo en un plano sino también multidimensionales. Las nuevas tecnologías han permitido una mejor comprensión de estos movimientos escapulares.

• Los movimientos escapulares incluyen rotación interna y externa, así como otros ajustes necesarios para mantener una correcta funcionalidad durante actividades físicas.

Detalles sobre Rotación Escapular

• La rotación interna implica que el borde vertebral de la escápula se aleja del tórax mientras mira hacia adelante. Este movimiento suele acompañarse por protección escapular.

• En contraste, durante la rotación externa, el borde vertebral se acerca al tórax, manteniendo una posición más estable cerca del mismo.

Movimientos Escapulares y Articulación Glenohumeral

Movimientos de la Escápula

• El movimiento de rotación superior implica que el ángulo inferior de la escápula se aleja del raquis, mientras que en la rotación inferior, este ángulo se acerca al raquis. Estos movimientos son fundamentales para una elevación armónica del brazo sin fricción ni dolor.

• En el movimiento de volteo posterior, el ángulo inferior de la escápula se acerca al tórax, a diferencia del volteo anterior donde se aleja. Este fenómeno es observable en personas con escápulas móviles.

• La observación visual de estos movimientos es clave para los métodos de evaluación escapular utilizados en clínica. Actualmente no hay un método más rápido y confiable para estudiar el movimiento escapular.

Anatomía de la Articulación Glenohumeral

• Al observar la articulación glenohumeral desde un lateral, se puede ver el labrum en su extensión completa, recibiendo la porción larga del bíceps en su parte superior y formando una cobertura alrededor del húmero.

• La cápsula articular está reforzada por ligamentos, siendo el ligamento glenohumeral inferior uno de los más importantes. Este ligamento tiene forma de hamaca y contribuye a estabilizar la articulación en posiciones inestables.

• El manguito rotador incluye músculos como el supraespinoso e infraespinoso, que ayudan a estabilizar la cabeza humeral durante los movimientos. Es importante notar que la porción larga del bíceps no es parte constitutiva del manguito rotador pero actúa como agonista.

Biomecánica y Función del Manguito Rotador

• Las fibras tendinosas del manguito rotador se fusionan con las fibras de la cápsula articular más que en cualquier otra articulación del cuerpo. Esto permite ajustar la tensión necesaria para estabilizarla durante diferentes actividades.

• Esta fusión entre tendones y cápsula es crucial para mantener estabilidad durante movimientos rápidos o potentes, como lanzamientos en deportes como balonmano o voleibol.

• La contracción del manguito rotador ajusta continuamente la tensión sobre la cápsula articular, evitando deslizamientos indeseados entre el húmero y glenoides durante actividades dinámicas.

Estabilización Dinámica de la Articulación Glenohumeral

Conceptos Clave sobre la Articulación

• La estabilización dinámica de la articulación glenohumeral es crucial, y el manguito rotador juega un papel fundamental en este proceso.

• Se introduce el concepto de artrosis temática, que abarca tanto la auto cinemática como los movimientos harto cinemáticos entre huesos.

• La cinemática de la abducción es esencial para entender cómo se eleva el brazo por encima del hombro.

Movimiento y Cinética

• Durante la elevación del brazo, la cabeza del húmero realiza un movimiento de rodamiento hacia arriba, pero también hay un deslizamiento inferior que mantiene el centro de rotación estable.

• El manguito rotador tensa la cápsula y sus ligamentos, garantizando una adecuada harto cinemática glenohumeral.

Importancia del Manguito Rotador

• En movimientos de rotación externa, el húmero tiende a caer hacia atrás; sin embargo, se mantiene estable gracias al deslizamiento anterior.

• La contracción del infraespinoso contribuye a los ajustes tensionales necesarios durante estos movimientos.

Cúpula de Fuerzas en Elevaciones

• Se presenta el concepto biomecánico de cúpula de fuerzas: vectores opuestos que producen un movimiento común durante la elevación del brazo.

• Al elevar el brazo, se activan diferentes músculos como el deltoides y los músculos escapulares para equilibrar las fuerzas involucradas.

Consecuencias Clínicas

• Si hay una ruptura en los tendones del manguito rotador, esto puede llevar a bloqueos en la movilidad con solo unos grados de elevación.

• Los pacientes pueden compensar con inclinaciones o movimientos escapulares debido a esta alteración biomecánica.

Biomecánica de la Escápula y Elevación del Brazo

Función de los Músculos en la Elevación del Brazo

• La escápula debe acompañar el movimiento del brazo, con vectores de fuerza que permiten su rotación para facilitar la elevación.

• En los primeros grados de elevación, el trapecio inferior tiene poca actividad; el serrato anterior es crucial para garantizar movimientos adecuados.

• A medida que se eleva el brazo hasta 90 grados, el serrato anterior asegura que la escápula esté pegada al tórax, permitiendo una elevación armónica.

• Se requiere una combinación de rotaciones externas y volteo posterior para evitar fricción y dolor durante la elevación del brazo.

• Disfunciones en el serrato anterior pueden resultar en movimientos aberrantes de la escápula durante la elevación.

Importancia de los Movimientos Escapulares

• La correcta rotación externa y superior de la escápula permite despejar la región subacromial durante la elevación del brazo.

• Esta combinación evita roces y dolores, facilitando un rango completo de movimiento sin molestias.

• El trapecio inferior y el serrato anterior son responsables de mantener esta relación adecuada entre las estructuras musculares durante el movimiento.

Patologías Comunes Relacionadas con Hombro

• Las patologías más comunes incluyen lesiones del manguito rotador y síndrome de impingement, que reflejan alteraciones biomecánicas significativas.

• Estas condiciones están asociadas a problemas como tendinitis o inestabilidad articular, afectando directamente al funcionamiento normal del hombro.

Síndrome de Impingement

• Definido por Charles Neer en 1903, este síndrome implica compresión mecánica del manguito rotador bajo el arco acromial durante la elevación del brazo.

• Los pacientes reportan dolor al intentar elevar el brazo desde una posición aducida; esto indica un conflicto biomecánico claro relacionado con las estructuras involucradas.

Fases Patológicas

• Neer describe tres estadios que representan un continuo patológico asociado a disfunciones en jóvenes alrededor de los 20 años.

Lesiones del Manguito Rotador y su Evolución

Estadio 1: Lesiones Iniciales

• Las primeras lesiones en pacientes menores de 25 años, como nadadores o jugadores de handball, pueden llevar a la artrosis si continúan con actividades de riesgo.

• En esta etapa se presentan cambios mecánicos en el hombro, incluyendo tendinitis e irritabilidad durante la elevación, pero sin rupturas estructurales significativas.

Estadio 2: Progresión de Lesiones

• Entre los 25 y 40 años, los pacientes pueden desarrollar fibrosis y cambios degenerativos en el manguito rotador, así como rupturas parciales que a menudo son asintomáticas.

• La evolución hacia el estadio 3 implica la aparición de lesiones completas del manguito rotador, lo que altera progresivamente la biomecánica del hombro.

Estadio 3: Lesiones Completas

• A partir de los 40 años, las lesiones completas se observan en imágenes y tienden a propagarse, aumentando la inestabilidad del hombro y llevando a la artrosis.

Factores Etiológicos

Causas Extrínsecas e Intrínsecas

• Se describen factores primarios (alteraciones morfológicas del hombro) y secundarios (inestabilidad). Es importante conocer estos conceptos aunque algunos han caído en desuso.

Morfología del Acromio

• La morfología del acromio ha sido considerada un factor de riesgo para patologías del manguito rotador. Se identifican tres tipos: plano, curvo y ganchoso.

• Estudios previos no encontraron una asociación directa entre estas morfologías y cambios en el manguito rotador; por lo tanto, las cirugías para corregirla son raras hoy en día.

Zona Crítica

• La idea de una "zona crítica" con poca irrigación sanguínea que favorece degeneraciones ha perdido vigencia. Actualmente se sabe que las lesiones comienzan lejos de esta zona.

Contribuyentes Modernos al Cuadro Clínico

Disquinesia Escapular

• La disquinesia escapular es un factor clave actual relacionado con alteraciones funcionales. Definida por Blair y Burkhardt en 1992 como un desbalance muscular que afecta el movimiento escapular.

Alteraciones Mecánicas del Hombro

Importancia de la Evaluación Escapular

• Se menciona un autor clave en el estudio de las alteraciones mecánicas del hombro, cuya obra es fundamental y recurrente en el apunte.

• La disquinesia escapular se define como una combinación indeseable de movimientos, incluyendo el volteo anterior de la escápula y la rotación interna.

Métodos de Evaluación

• Para examinar al paciente, se sugiere que realice un push-up contra la pared, aunque este método ha caído en desuso.

• Se observa que un paciente con escápula en rotación interna presenta alteraciones visibles durante el movimiento escapular.

Análisis del Movimiento Escapular

• Al elevar el brazo con una mancuerna, se espera que la escápula muestre movimientos acentuados que evidencien problemas mecánicos.

• Es crucial diferenciar entre diferentes cuadros clínicos relacionados con dolor crónico en el hombro para evaluar correctamente las lesiones.

Factores a Considerar en Pacientes

• La evaluación del movimiento escapular es esencial para cualquier paciente con dolor crónico de hombro, no solo aquellos con patología del manguito rotador.

• La edad del paciente puede influir significativamente en las sospechas diagnósticas; por ejemplo, un paciente joven podría tener irritación subacromial mientras que uno mayor podría presentar artrosis.

Descripción del Dolor y Síntomas Asociados

• Antecedentes quirúrgicos previos pueden aumentar el riesgo de desarrollar patologías relacionadas con el manguito rotador más tempranamente.

• El dolor típico asociado a lesiones del manguito rotador se localiza en la cara anterior o anteroexterna del hombro y puede irradiarse hacia el brazo hasta llegar al codo.

• Los pacientes suelen experimentar dolor nocturno, lo cual es común en etapas avanzadas (2 y 3), generando incomodidad incluso sin movimiento previo.

Dolor y Evaluación del Hombro

Signos Clínicos del Dolor en el Hombro

• El dolor aparece cuando el paciente está en reposo, lo que indica una posible patología. Un signo clínico importante es el "arco doloroso", que se presenta al elevar el brazo entre 60 y 120 grados.

• Para que el signo del arco doloroso sea positivo, el paciente debe experimentar dolor en este rango de elevación. Se mencionan maniobras como las de "Hawkins" y "Neer" para identificar fricción subacromial.

• Existen pruebas específicas para evaluar los músculos del manguito rotador, como la prueba de "Jobe" para el supraespinoso y otras para los músculos infraespinoso y redondo menor.

• El signo del arco doloroso se relaciona con lesiones acromioclaviculares o lesiones de tipo SLAP (lesión del labrum superior).

Lesiones del Labrum Glenoideo

• La artroscopia ha permitido un estudio más detallado de las lesiones en el hombro, comenzando por la rodilla antes de extenderse a esta articulación.

• A través de la artroscopia, se han identificado lesiones previamente desconocidas en la inserción bicipital dentro del labrum glenoideo.

• Se describen cuatro tipos de lesiones según Snyder:

• Grado 1: Degeneración sin desgarro.

• Grado 2: Degeneración con desgarro parcial.

• Grado 3: Lesión en asa de balde.

• Grado 4: Desgarro completo hasta el tendón bicipital.

Mecanismos de Lesión

• Las variaciones en las lesiones del labrum pueden ocurrir por mecanismos de compresión o tracción. La compresión puede suceder al caer sobre un brazo extendido durante actividades deportivas.

• El mecanismo más común es la tracción, especialmente durante ejercicios como dominadas, que son riesgosos para la salud del hombro.

• Los síntomas suelen ser similares a los de una tendinopatía bicipital; los pacientes reportan dolor difuso en la parte anterior del hombro.

• Es crucial preguntar a los pacientes sobre la localización exacta del dolor, ya que puede ser vago pero típicamente se siente hacia adelante en la articulación.

Dolor y Lesiones del Hombro

Características del Dolor en el Hombro

• El dolor en el hombro puede ser profundo, originándose desde adentro de la articulación, a menudo exacerbado por movimientos como la elevación.

• Los pacientes suelen experimentar dolor al final del rango de movimiento, especialmente durante la flexión completa o abducción rotacional externa.

• Síntomas mecánicos como pseudo bloqueos y chasquidos son comunes, indicando lesiones en el labrum y microinestabilidad.

Inestabilidad del Hombro

• La inestabilidad no es comparable a la histeria; se refiere a episodios frecuentes de subluxación o luxación que pueden ser considerados microinestabilidades.

• Se mencionan pruebas clínicas relevantes como el test de carga de bíceps y el test de O'Brien para evaluar el dolor profundo en el hombro.

Luxaciones Traumáticas

• En casos donde predomina la inestabilidad, los pacientes pueden tener un primer episodio traumático, comúnmente asociado con deportes de riesgo como el rugby.

• Se utiliza una mnemotecnia "LATE" para recordar características clínicas: lesión traumática inicial, unilateralidad, lesión de Bankart y tratamiento quirúrgico frecuente.

Diagnóstico y Tratamiento

• La lesión de Bankart implica desinserción del labrum anterior debido a luxaciones. Esto requiere atención médica especializada.

• La edad es un factor crítico; deportistas menores de 20 años tienen más del 90% de riesgo de recidiva tras una luxación traumática anterior.

Evaluación Clínica

• El diagnóstico se facilita cuando los pacientes reportan un mecanismo brusco durante actividades deportivas.

• Es importante observar signos físicos como pérdida del contorno del hombro y posición anormal tras una luxación.

• Las lesiones asociadas pueden incluir daño al nervio circunflejo o lesiones adicionales como fracturas por impresión (lesión Hill-Sachs).

Dolor y Aprensión en Pacientes con Inestabilidad del Hombro

Características del Dolor y la Aprensión

• El dolor no es un rasgo característico en la fase aguda de la educación inicial; se convierte en un rasgo secundario, siendo la aprensión el principal síntoma clínico.

• La prueba de aprensión revela que los pacientes sienten alivio al realizarla, lo que indica su conexión con la inestabilidad del hombro.

Inestabilidad Multidireccional

• Los pacientes con inestabilidad multidireccional suelen ser hiper laxos, afectando ambos hombros y presentando una condición sin antecedentes traumáticos significativos.

• Se utiliza el acrónimo "hambre" para recordar las características clínicas: "h" por historia no traumática, "a" por inestabilidad anterior-posterior-inferior.

Tratamiento Conservador

• Generalmente se recomienda un tratamiento conservador basado en ejercicios; si se requiere cirugía, el procedimiento más común es una capsulotomía inferior.

• Es importante indagar sobre el desempeño deportivo del paciente y su miedo a participar en actividades físicas debido a luxaciones o subluxaciones repetidas.

Mecanismos de Lesión

• La articulación acromioclavicular puede lesionarse por caídas directas sobre el hombro; esto es común entre deportistas que intentan mantener posesiones durante juegos.

• Se describen grados de lesión acromioclavicular: grado 1 (desgarro menor), grado 2 (subluxación vertical hasta 50%) y grado 3 (luxación completa).

Diagnóstico y Síntomas Asociados

• Los pacientes pueden experimentar limitaciones globales en el rango de movimiento del hombro, especialmente doloroso al final de ciertos movimientos.

• El dolor también puede irradiar hacia el trapecio superior y cuello, generando puntos gatillo que simulan cefaleas típicas.

¿Cómo evaluar lesiones en la articulación acromio-clavicular?

Evaluación inicial de la lesión

• La palpación es fundamental para evaluar el contorno de la articulación, especialmente si el paciente informa haber caído sobre el hombro. Si no hay cambios visibles en la alineación articular, como una clavícula elevada, se puede sospechar de una lesión leve.

• En caso de que se trate de una lesión grado 2 o 3, además de la palpación, se observará asimetría en el contorno y signos específicos como el signo de la tecla. Estos hallazgos son cruciales para un diagnóstico adecuado.

Pruebas semiológicas

• Se mencionan dos pruebas importantes: el test de O'Brien y el test cruzado. Estas pruebas son similares a las utilizadas para identificar lesiones del labrum, pero con diferencias clave en los síntomas reportados por el paciente.

• A diferencia de las lesiones del labrum, en este caso, el paciente referirá dolor superficial localizado sobre la articulación acromio-clavicular. Esto es esencial para diferenciar entre tipos de lesiones durante la evaluación clínica.

Conclusión y recursos adicionales

• El presentador concluye indicando que cualquier duda surgida al visualizar esta clase puede ser aclarada en un espacio designado para ello.