Patología de la retina Dra. Valeria Cortés: Inducción estudiantes X semestre

Introducción a la Patología de Retina

Presentación y Contexto

• La sesión es presentada por Valeria Cortés Castillo, residente de tercer año en la Pontificia Universidad Javeriana C de Cali.

• Se menciona que la patología de retina abarca una amplia gama de enfermedades y alteraciones, tanto locales como sistémicas.

Desprendimiento de Retina

• Se elige discutir el desprendimiento de retina como uno de los temas clave para la práctica clínica.

• Se introduce la embriología del ojo, destacando que el ojo y el cerebro comparten un origen embriológico común del prosencéfalo.

Estructura Embriológica

• La copa óptica se forma a partir del ensanchamiento y lateralización en las vesículas ópticas, creando dos capas: externa (epitelio pigmentario) e interna (retina neural).

• El espacio entre estas capas es virtual durante el desarrollo; sin embargo, puede separarse debido a alteraciones.

Estructura Histológica de la Retina

Capas Retinales

• Se describe un corte histológico mostrando el epitelio pigmentario y neurorretina, incluyendo células como las células ganglionares y bipolares.

• Las diferentes capas retinianas son responsables del procesamiento visual, desde los fotorreceptores hasta las fibras nerviosas que forman el nervio óptico.

Función Visual

• El estímulo luminoso debe convertirse en un estímulo bioquímico mediante fototransducción; esto ocurre cuando la luz es absorbida por el epitelio pigmentario.

• Si hay separación entre la neurorretina y el epitelio pigmentario, se interrumpe este proceso vital para la visión.

Definición y Consecuencias del Desprendimiento de Retina

Definición Clave

• El desprendimiento de retina se define como la separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario.

• Esta condición puede resultar en pérdida significativa de agudeza visual si no se trata adecuadamente.

Desprendimiento de Retina: Urgencia y Clasificación

Importancia del Desprendimiento de Retina

• El desprendimiento de retina es una urgencia médica que requiere tratamiento rápido para evitar un mayor daño a la retina.

• Se clasifica en tres tipos: regmatógeno, traccional y exudativo.

Desprendimiento Regmatógeno

• Este tipo se origina por el desprendimiento del vítreo posterior, un proceso fisiológico común a partir de los 50 años.

• El vítreo, que tiene una consistencia similar a la clara de huevo, se vuelve más acuoso con la edad, lo que puede provocar su separación de la retina.

• En el 15% de los casos, este desprendimiento puede causar desgarros en la retina debido a la tracción ejercida.

Mecanismo del Desgarro

• Un desgarro en la retina permite que el líquido ingrese al espacio subretinal, separando el epitelio pigmentario (EPR) de la retina neural.

• La intervención con láser puede prevenir complicaciones al "soldar" el desgarro y evitar que entre líquido.

Desprendimiento Traccional

• Es la segunda causa más frecuente y ocurre por fuerzas vitrorretinianas que separan la retina sin necesidad de un desgarro visible.

• Común en pacientes diabéticos con retinopatía diabética proliferativa, donde bandas fibróticas pueden levantar la retina.

Desprendimiento Exudativo

• No involucra desgarros; se produce por acumulación de líquido debajo del EPR debido a alteraciones vasculares o inflamatorias.

• Ejemplos incluyen tumores coroideos o enfermedades como coreidopatía serosa central que causan exudación hacia la retina.

Desprendimiento de Retina: Síntomas y Tratamiento

Mecanismos del Desprendimiento de Retina

• El desprendimiento puede ser causado por exudación en la retina o procesos inflamatorios como la escleritis, donde el líquido se acumula sin rupturas visibles.

• La posición del paciente influye en el desprendimiento; al cambiar de posición, el líquido puede desplazar la retina, aumentando el riesgo de desgarros.

Síntomas Clave a Identificar

• Los pacientes pueden experimentar miodesopsias (moscas volantes), especialmente en superficies uniformes. Un aumento repentino en estas visiones es un signo de alarma.

• Las miodesopsias nuevas o diferentes son indicativas de problemas en la retina, ya que pueden estar asociadas con desgarros que liberan pigmento al vítreo.

Fotopsias y Signos de Alerta

• Las fotopsias (destellos de luz) suelen aparecer cuando hay tracción del vítreo sobre la retina. Esto puede ser un indicativo serio que requiere evaluación oftalmológica inmediata.

• Es crucial remitir a los pacientes al oftalmólogo si reportan flashes constantes o cambios visuales significativos para descartar desgarros o desprendimientos.

Manifestaciones Visuales Críticas

• Pacientes que ven "telones" u objetos distorsionados deben ser evaluados urgentemente, ya que esto sugiere ocupación anormal del espacio vítreo.

• La dirección del síntoma visual puede indicar la ubicación del problema retinal; síntomas inferiores reflejan problemas superiores y viceversa.

Evaluación y Tratamiento Urgente

• Metamorfopsias (distorsión visual), donde líneas rectas aparecen torcidas, son signos críticos que sugieren trastornos maculares.

• Herramientas como la rejilla de Amsler ayudan a evaluar estos síntomas y deben llevar a una remisión urgente al oftalmólogo para evitar complicaciones severas.

Opciones Terapéuticas

• El tratamiento inicial para prevenir el desprendimiento incluye láser para sellar desgarros. En casos avanzados, se realiza cirugía vitrectomía para reemplazar el vítreo con gas o gel.

• Durante la cirugía, se utiliza láser adicional para asegurar las áreas afectadas y prevenir futuros desprendimientos.

Diabetes y sus Efectos en la Visión

Clasificación de la Diabetes

• La diabetes tipo 1 se caracteriza por la destrucción de células beta pancreáticas, resultando en deficiencia de insulina. Esto afecta principalmente a pacientes jóvenes.

• La diabetes tipo 2 implica resistencia a la insulina y es más común en adultos. Aunque hay una clasificación más amplia, se enfoca en estas dos categorías principales para este segmento.

Impacto Visual de la Diabetes

• La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera irreversible en países industrializados, con un aumento significativo entre los 20 y 64 años, especialmente en diabetes tipo 1 debido al tiempo de exposición a niveles altos de glucosa.

• En Estados Unidos, representa el 6% de los casos de ceguera; se estima que para el año 2045 habrá 161 millones afectados globalmente por esta condición. Esto subraya la importancia del diagnóstico temprano y seguimiento adecuado.

Seguimiento Oftalmológico

• Para pacientes con diabetes tipo 1, el primer examen oftalmológico debe realizarse cinco años después del diagnóstico; esto es crucial ya que los cambios visuales comienzan a aparecer durante este periodo.

• En diabetes tipo 2, el examen inicial debe ser inmediato tras el diagnóstico debido a la posible exposición prolongada a altos niveles de glucosa; el seguimiento anual es recomendado para ambos tipos. Las mujeres embarazadas deben ser evaluadas desde el primer trimestre del embarazo.

Complicaciones Vasculares Asociadas

• La diabetes provoca alteraciones vasculares tanto micro como macrovasculares, lo que puede llevar a complicaciones severas como infartos o amputaciones debido a daños en los vasos sanguíneos. Estas alteraciones afectan también la retina y pueden resultar en hemorragias o exudados serosos.

• Los pericitos son células que ayudan a mantener la permeabilidad vascular; su muerte en condiciones diabéticas lleva a filtraciones y debilidad vascular, contribuyendo así al desarrollo de microaneurismas y otras complicaciones retinianas.

Progresión hacia Retinopatía Proliferativa

• A medida que avanza la enfermedad, se produce una neovascularización anormal como respuesta a deficiencias de oxígeno; estos nuevos vasos son frágiles y propensos a romperse, causando hemorragias vítreas y tracciones retinianas que pueden resultar en desprendimientos retinales.

• Se clasifica la retinopatía diabética en no proliferativa (sin neovasos) y proliferativa (con neovasos), siendo esta última más grave debido al riesgo elevado de complicaciones visuales severas como edema macular e isquemias retinales.

Importancia del Diagnóstico Temprano

• A los diez años del diagnóstico inicial de diabetes se observa una alta incidencia de edema macular; por ello es vital preguntar sobre el tiempo desde el diagnóstico durante las consultas oftalmológicas para evaluar riesgos potenciales adecuadamente.

• Las alteraciones típicas observables incluyen hemorragias intrarretinianas y microaneurismas dentro del tejido retiniano sin salir al vítreo, lo cual indica un estado avanzado pero aún no crítico dentro del espectro clínico asociado con diabetes mellitus.

Retinopatía Diabética: Clasificación y Tratamiento

Microaneurismas y Hemorragias

• Se observan microaneurismas y hemorragias en punto alrededor de los vasos, indicando alteraciones en la permeabilidad vascular.

• Las hemorragias pueden ser más profundas en la capa de filas nerviosas, junto con exudados que se generan por la dilatación venosa.

Clasificación de la Retinopatía Diabética No Proliferativa

• La retinopatía diabética no proliferativa se clasifica en leve, moderada y severa.

• La forma severa incluye criterios como hemorragias intrarretinianas graves o microaneurismas presentes en cuatro cuadrantes.

Esquemia Retiniana y Neovasos

• La falta de oxígeno provoca esquemia retiniana, lo que lleva a la formación de neovasos mediante el factor de crecimiento vascular endotelial (BGF).

• Los neovasos son anormales, tortuosos y pueden crecer hacia el vítreo, generando complicaciones como tejidos fibrosos residuales.

Complicaciones Asociadas

• Los pacientes pueden experimentar pérdida visual aguda e indolora debido a hemorragias vítreas.

• Si no se observa el reflejo rojo durante un examen ocular, puede indicar una ocupación anormal del vítreo.

Tratamiento de la Retinopatía Diabética

• El control glicémico es fundamental; sin él, las intervenciones para tratar complicaciones serán ineficaces.

• En casos no proliferativos, se utiliza láser para soldar áreas isquémicas y prevenir el crecimiento de neovasos.

• Se consideran inyecciones antifactor de crecimiento endotelial para pacientes con edema macular severo.

Manejo Avanzado

• Para retinopatía diabética proliferativa, se requiere tratamiento específico para los neovasos y posibles intervenciones quirúrgicas si hay complicaciones significativas.

Impacto de la Hipertensión

• La hipertensión afecta diversas partes del ojo; se proyecta un aumento significativo en diagnósticos futuros relacionados con esta condición.

Retinopatía Hipertensiva: Impacto y Diagnóstico

Fisiopatología de la Retinopatía Hipertensiva

• La retinopatía hipertensiva puede acelerar otros procesos oculares como la retinopatía diabética y el glaucoma, generando isquemia y baja circulación de oxígeno.

• Se presentan varias fases en la fisiopatología, que son simultáneas e incluyen vasoconstricción, esclerosis vascular y exudación.

• La fase esclerótica provoca cruces arteriovenosos y estrechamiento de las venas, afectando la permeabilidad vascular.

• El diagnóstico se realiza clínicamente a través del fondo de ojo; es crucial preguntar al paciente sobre su historial de hipertensión.

• La clasificación incluye retinopatía hipertensiva leve con estrechamientos arteriolares y opacidades en las paredes arteriales.

Clasificación y Manifestaciones Clínicas

• En la retinopatía hipertensiva leve, se observan arterias más delgadas y menos rojas en comparación con lo normal; los cruces arteriovenosos son un signo clave.

• Las alteraciones del reflejo luminoso indican esclerosis; arterias afectadas pueden aparecer blanquecinas debido a esta condición.

• En casos moderados, se presentan hemorragias intrarretinianas, manchas algodonosas y exudados duros visibles en el fondo de ojo.

• La hipertensión maligna se caracteriza por edema del disco óptico; bordes borrosos indican una grave afectación ocular.

• Sin control adecuado de la presión arterial, pueden surgir complicaciones severas como oclusiones vasculares que podrían llevar a ceguera.

Importancia del Seguimiento Oftalmológico

• Es fundamental controlar la presión arterial para prevenir complicaciones oculares graves; el tratamiento no será efectivo sin este control continuo.

• Se recomienda realizar un seguimiento oftalmológico cada 1 o 2 años para detectar alteraciones antes de que sean sintomáticas.

• Los pacientes pueden no presentar síntomas hasta que ocurren complicaciones serias; por ello, el monitoreo regular es esencial para evitar daños permanentes.