Teórico N° 9: Inervación del miembro superior. Dr. Luciano Esborrat.

Introducción al Sistema Nervioso

Conceptos Generales

• Se inicia la discusión sobre la innovación del miembro superior, destacando la complejidad del sistema nervioso y la necesidad de un esfuerzo para comprenderlo.

• Se menciona que los estudiantes recordarán conceptos de secundaria sobre neuronas y tejido nervioso, que serán fundamentales para entender el sistema nervioso al final del curso.

• La inervación de los miembros superiores e inferiores se introduce como un tema clave, con énfasis en la dificultad inicial de estos conceptos.

Estructura del Sistema Nervioso

• Se explica que el sistema nervioso se divide en central (SNC) y periférico (SNP), siendo el SNC compuesto por órganos dentro de cavidades óseas.

• La médula espinal se encuentra en el conducto vertebral, mientras que el encéfalo ocupa el espacio craneano, incluyendo varios órganos importantes.

Componentes del Encéfalo

• El encéfalo está constituido por el bulbo, protuberancia, mesencéfalo, cerebelo y cerebro; todos forman parte integral del SNC.

• El SNP incluye nervios raquídeos (que nacen de la médula espinal) y 12 pares de nervios craneales que emergen del encéfalo.

Sistema Nervioso Autónomo

Funciones y Composición

• Se menciona brevemente el sistema nervioso autónomo, indicando su existencia pero dejando su estudio para más adelante.

• Reiteración sobre la estructura básica: médula espinal y encéfalo son componentes centrales del SNC.

Nervios Sensitivos y Motores

Inervación Motora y Sensitiva

• Los pares raquídeos son esenciales para la inervación motora hacia los músculos y sensitiva hacia la piel; se describen como cables que transmiten impulsos eléctricos.

• Los nervios pueden ser mixtos, conteniendo tanto fibras motoras como sensitivas; esto es crucial para entender su función.

Estructura Histológica de la Médula Espinal

Tejido Nervioso

• Al realizar un corte axial en la médula espinal se observa una diferenciación entre sustancia blanca (fibras mielinizadas) y sustancia gris (cuerpos celulares).

Introducción a la Neuroanatomía

Estructura de las Neuronas

• Las neuronas son células con un cuerpo que contiene el núcleo y prolongaciones, incluyendo axones y dendritas.

• Las dendritas llevan el impulso nervioso hacia el cuerpo celular, mientras que el axón conduce el impulso fuera de la célula.

• Existen diferentes tipos de neuronas en diversas partes del sistema nervioso central; lo presentado es una simplificación esquemática.

Sustancia Gris y Blanca

• La sustancia gris está compuesta por cuerpos neuronales y células gliales, mientras que la sustancia blanca contiene fibras axonales mielinizadas.

• La mielina, una sustancia lipídica formada por células que se enrollan alrededor del axón, es responsable del color blanco de estas fibras.

Organización de la Médula Espinal

• Se distingue entre la parte anterior (motora) y posterior (sensitiva) de la médula espinal; esto será estudiado más a fondo posteriormente.

• En las astas anteriores se encuentran neuronas motoras, mientras que en las astas posteriores hay neuronas sensitivas.

Función de las Neuronas Motoras y Sensitivas

• Las neuronas motoras envían impulsos desde el sistema nervioso central al periférico para activar los músculos.

• Las neuronas sensitivas tienen su cuerpo fuera del sistema nervioso central formando ganglios; son descritas como pseudo bipolares.

Conexiones Nerviosas

• Los ganglios en este contexto son diferentes a los ganglios linfáticos; aquí se refiere a los ganglios de raíces posteriores formados por neuronas pseudo unipolares.

• Un ejemplo práctico: al pincharse, el impulso viaja desde la piel hasta contraer un músculo mediante un reflejo simple.

Nervios Raquídeos

• Los nervios raquídeos son mixtos porque contienen tanto componentes motores como sensitivos; se forman al unir raíces anteriores y posteriores.

Anatomía de los Nervios Raquídeos

Estructura de la Médula Espinal

• Se describen las partes del agujero vertebral, incluyendo los pedículos, láminas y apófisis espinosa, donde se insertan músculos.

• La médula espinal tiene un asta anterior y un asta posterior; de aquí emergen las raíces anterior y posterior que forman el nervio raquídeo.

Ramas del Nervio Raquídeo

• Al salir, el nervio raquídeo se divide en dos ramas: una rama posterior pequeña y una rama anterior más grande.

• La rama posterior inerva los músculos epaxilicos (músculos detrás de la columna), mientras que la rama anterior forma plexos nerviosos.

Formación de Plexos Nerviosos

• Los plexos son redes de nervios formadas por las ramas anteriores, excepto en los nervios torácicos que forman nervios intercostales.

• En la región cervical, las ramas anteriores forman el plexo braquial, responsable de la inervación del miembro superior.

Esquemas Importantes

• Se enfatiza la importancia de saber dibujar esquemas sobre la formación del plexo braquial y sus nervios asociados.

• Hay ocho nervios cervicales a pesar de haber solo siete vértebras cervicales; esto se debe a cómo emergen entre ellas.

Troncos Primarios del Plexo Braquial

• Los troncos primarios del plexo braquial se forman a partir de anastomosis entre diferentes raíces cervicales.

• Estos troncos están localizados entre los músculos escalenos anterior y medio, crucial para su identificación anatómica.

Ramas Secundarias y Funciones

• Los troncos primarios dan lugar a ramas posteriores que incluyen el nervio radial e circunflejo, responsables de inervar músculos específicos del brazo.

• Se detallan las funciones específicas de estos nervios en relación con los músculos posteriores del brazo y antebrazo.

Organización Espacial

• Se explica cómo se organizan espacialmente los troncos secundarios en relación con la columna cervical; diferenciando entre troncos anteriores y posteriores.

Anatomía de la Inervación del Miembro Superior

Ramas Nerviosas y su Función

• Se mencionan dos ramas que emergen: la raíz externa del nervio mediano y el nervio músculo cutáneo.

• Del tronco secundario, se origina la raíz interna del mediano y el nervio cubital; el nervio mediano también proviene de estas raíces.

• El nervio mediano inerva todos los músculos del grupo anterior del antebrazo, excepto el flexor cubital del carpo y dos músculos internos del flexor profundo.

• La mayoría de los músculos de la mano son inervados por el nervio cubital, exceptuando algunos en la eminencia tenar.

• Es crucial conocer los recorridos principales de los nervios para entender su función e inervación muscular.

Conceptos Clave sobre Grupos Musculares

• Un grupo muscular generalmente comparte la misma inervación; por ejemplo, los músculos anteriores están inervados por el músculo cutáneo, mientras que los posteriores lo están por el radial.

• Para estudiar eficazmente, es mejor recordar las asociaciones generales entre grupos musculares y sus respectivos nervios en lugar de detalles específicos.

• Esta comprensión general será útil en prácticas médicas futuras, especialmente en especialidades como traumatología.

Estructura del Plexo Braquial

• Se presenta un esquema general del plexo braquial, destacando su formación y relaciones anatómicas con vasos sanguíneos y ganglios linfáticos.

• Las ramas terminales incluyen tanto ramas sensitivas como motoras; es importante entender cómo se distribuyen estas funciones a través del plexo.

Ramas Colaterales Importantes

• Aunque algunas ramas colaterales no son tan relevantes para memorizar en detalle, es esencial comprender conceptualmente su función dentro del plexo braquial.

• Las ramas anteriores dirigen hacia adelante para irrigar músculos anteriores de la axila; las posteriores van hacia atrás para irrigar músculos de la pared posterior.

Nervios Específicos y su Trayectoria

• Se menciona al "nervio de Charles Vélez", que inerva al cerrato mayor; este se encuentra detrás de la arteria mamaria externa.

Anatomía del Plexo Braquial y su Relación con la Axila

Estructura del Plexo Braquial

• Se discute la relación entre el plexo braquial y las vértebras cervicales, mencionando que se abordará en detalle cómo se insertan los músculos en las apófisis transversas de estas vértebras.

• Se menciona que los músculos escalenos se insertan en las apófisis de las vértebras cervicales y van hacia la primera costilla, destacando la importancia de estos músculos en la anatomía torácica.

• El escaleno anterior y medio forman un triángulo junto a la primera costilla, donde pasan los troncos primarios del plexo braquial.

Irrigación y Estructuras Vasculares

• En el triángulo formado por los músculos escalenos también pasa la arteria subclavia, que es crucial para el suministro sanguíneo al brazo.

• La arteria subclavia hace una curva cóncava hacia abajo antes de pasar por delante del escaleno anterior; esto es fundamental para entender su trayectoria anatómica.

Anatomía Axilar

• Los troncos primarios del plexo braquial ingresan a la axila por su vértice, lo cual es importante para comprender su disposición en esta región.

• Se explica el concepto de cortes sagitales y cómo estos ayudan a visualizar estructuras internas como la axila.

Músculos Importantes en la Axila

• En un corte sagital de la axila se identifican dos planos: profundo (con el subclavio y pectoral menor) y superficial (pectoral mayor), cada uno con sus respectivas inserciones musculares.

• El pectoral mayor tiene amplias inserciones que incluyen clavícula, esternón y cartílagos costales; esto resalta su relevancia funcional.

Complejidad Anatómica

• Las aponeurosis presentes en la base de la axila son complejas; aunque no se requiere un conocimiento detallado sobre cada una, sí es esencial comprender sus funciones generales.

• Se menciona cómo progresivamente se añaden nuevos elementos anatómicos a medida que avanza el estudio, enfatizando un enfoque dinámico hacia el aprendizaje.

Resumen Final sobre Nervios Axilares

Plexo Braquial y sus Ramas Terminales

Anatomía del Plexo Braquial

• Se describen las ramas colaterales del plexo braquial, que son anteriores y perforan estructuras como el nervio supraescapular.

• El nervio supraescapular atraviesa la escotadura y contornea la espina del omóplato, inervando los músculos supraespinoso e infraespinoso.

Representación del Esqueleto del Miembro Superior

• Se menciona la representación del esqueleto del miembro superior para estudiar las ramas terminales del plexo braquial.

• En el plano profundo se encuentra el músculo coracobraquial, mientras que en el plano superficial está el bíceps, que tiene porciones larga y corta.

Nervio Músculo Cutáneo

• El nervio músculo cutáneo perfora el músculo coracobraquial e inerva los músculos anteriores del brazo.

• Este nervio se ubica en el canal externo del pliegue del codo, limitado por músculos como el braquiorradial y tendón del bíceps.

Inervación Sensitiva y Motora

• Se discute la inervación sensitiva de la piel en la parte anterior e interna del antebrazo; se destaca que es un nervio mixto.

• La importancia de conocer el trayecto de los nervios sin memorizar cada rama específica; todos los músculos anteriores están inervados por el músculo cutáneo.

Ubicación de Otros Nervios

• Se mencionan otros dos nervios: mediano y cubital, ubicándose entre planos musculares superficiales y profundos.

• El nervio mediano se forma a partir de raíces internas y externas, corriendo delante de la arteria axilar en su trayecto hacia el brazo.

Trayecto Del Nervio Mediano

• El trayecto del nervio mediano incluye pasar entre músculos como pronador redondo en su camino hacia el antebrazo.

Anatomía del Nervio Mediano y Cubital

Inervación del Nervio Mediano

• Se menciona la importancia de los tendones flexores y su relación con el nervio mediano, destacando que es un tema recurrente en la discusión.

• El nervio mediano atraviesa el conducto carpiano y se ramifica en cinco ramas terminales, inervando todos los músculos del grupo anterior del antebrazo, excepto el flexor ulnar del carpo.

• Es crucial entender la inervación de cada músculo y su trayecto para evitar confusiones; se enfatiza la importancia de conocer los canales como el túnel carpiano.

• Al atravesar el túnel carpiano, el nervio mediano da sus cinco ramas terminales, siendo fundamental recordar que son variables pero siempre cinco.

• La rama más externa e importante es la rama tenar, que inerva los músculos de la eminencia tenar.

Ramas Terminales del Nervio Mediano

• Los músculos inervados por el nervio mediano incluyen: separador corto del pulgar, oponente del pulgar, flexor corto superficial y profundo del pulgar.

• Se describen las ramas sensitivas como colateral palmar externa e interna que proporcionan sensibilidad al pulgar y a otros dedos.

• La cuarta rama es digital para el segundo espacio; se relaciona con las colaterales palmares internas y externas de los dedos adyacentes.

• La quinta rama digital se dirige al tercer espacio, proporcionando sensibilidad a los dedos correspondientes.

• Las ramas colaterales palmares son esenciales para la inervación sensitiva de los pulpejos de los dedos.

Síndrome del Túnel Carpiano

• Se discute cómo un trastorno motor asociado al nervio mediano afecta la capacidad de oposición entre el pulgar y otros dedos, dificultando tareas cotidianas.

• Un paciente con síndrome del túnel carpiano puede experimentar problemas tanto motores como sensitivos debido a esta inervación crítica.

Inervación del Nervio Cubital

• El nervio cubital corre junto al tronco secundario interno y perfora el tabique intermuscular interno antes de ubicarse detrás en su trayecto hacia el antebrazo.

• Se describe cómo este nervio pasa por diferentes canales en el pliegue del codo junto con otros nervios importantes como radial y cutáneo.

• El canal donde pasa el cubital es conocido como canal espinal; se hace referencia a su relevancia clínica durante prácticas anatómicas.

Anatomía del Nervio Cubital y Radial en la Mano

Estructura del Túnel Carpiano

• Se describe un corte a la altura de los huesos de la primera fila del carpo, observando el escafoides y semilunar.

• El ligamento anular anterior forma el túnel carpiano, donde pasan los tendones flexores y el nervio mediano. La inserción del cubital anterior crea expansiones que forman el canal de ilusión.

Inervación por el Nervio Cubital

• El paquete vásculo-nervioso cubital incluye ramas profundas y superficiales. La rama profunda inerva todos los músculos hipotenar y algunos dorsales.

• La rama superficial se divide en colaterales palmares para los dedos, destacando su importancia en la inervación de la palma.

Función del Nervio Radial

• El nervio radial nace detrás de los vasos humerales profundos y pasa por el canal de torsión, inervando el tríceps.

• Atraviesa entre el húmero y tríceps, siguiendo un recorrido específico hacia abajo y afuera.

Trayectoria del Nervio Radial

• Al cruzar el canal de torsión, se hace superficial al pasar por el músculo supinador corto.

• Se menciona un ligamento anular que permite la rotación durante movimientos como pronación y supinación.

Ramas del Nervio Radial

• La rama profunda del nervio radial inerva músculos posteriores y externos del antebrazo; se destaca su conexión con grupos musculares específicos.

Inervación de la Mano y Nervios del Miembro Superior

Ramas del Nervio Radial

• La rama superficial del nervio radial se divide en tres ramas, incluyendo la colateral dorsal externa del pulgar.

• Se menciona la colateral dorsal interna del pulgar y la colateral dorsal externa de los dedos, que corren detrás de los espacios interóseos.

Inervación Sensitiva

• El ramo cutáneo dorsal es una rama sensitiva que perfora el tejido y cruza el dorso de la mano.

• La inervación de la mano incluye varias colaterales dorsales que afectan diferentes dedos, destacando su importancia para quienes se dedican a neurología.

Complejidad de la Inervación Dorsal

• La inervación en las últimas falanges es más complicada; el nervio mediano afecta partes específicas de los dedos.

• Es crucial entender estos detalles para aquellos interesados en neurología o cirugía manual.

Nervio Circunflejo

• El nervio circunflejo (o axilar) nace del tronco secundario posterior y atraviesa estructuras importantes como el cuadrilátero número 3.

• Este nervio aborda al músculo deltoides por su cara profunda, lo cual es relevante para su función motora.

Resumen de Inervaciones

• Los nervios braquial cutáneo interno y su accesorio son responsables de inervar la piel interna del brazo y antebrazo.

• En resumen, el hombro está principalmente inervado por ramos cutáneos del circunflejo; el brazo tiene inervaciones diferenciadas entre radial y ulnar.

Importancia del Estudio Constante

• Se enfatiza mantener un ritmo constante en el estudio para evitar sobrecargas antes de exámenes.