3 Hemogramas Que (deberían) Preocupar a Cualquier Médico

¿Qué hallazgos del hemograma indican cáncer?

Introducción al hemograma y su importancia

• La expresión facial de un médico al ver un hemograma puede cambiar drásticamente dependiendo de los hallazgos. Se discutirá cómo ciertos resultados pueden indicar la presencia de cáncer.

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Leucocitosis: Definición y evaluación

• La leucocitosis se define como un conteo de leucocitos mayor a 11,000 células por milímetro cúbico, siendo uno de los hallazgos más comunes en la práctica clínica.

• Para diferenciar las causas de leucocitosis, se debe realizar una historia clínica completa y examen físico, prestando atención a signos de infecciones e inflamaciones.

Clasificación celular y diagnósticos diferenciales

• Los leucocitos se dividen en tres familias: granulocitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos), linfocitos (células B y T), y monocitos. Cada tipo tiene funciones distintas que sugieren diferentes diagnósticos.

• Un error común es definir alteraciones basándose en porcentajes en lugar de conteos absolutos; esto puede llevar a malinterpretaciones como confundir neutropenia con neutrofilia.

Causas asociadas a elevación celular

• Con los neutrófilos elevados, las causas principales son infecciones bacterianas, procesos inflamatorios crónicos o uso de medicamentos como glucocorticoides.

• En el caso de linfocitos elevados, se deben considerar infecciones virales y situaciones estresantes significativas.

Hallazgos críticos que indican neoplasia

• Se identifican varios hallazgos del hemograma que aumentan la sospecha de cáncer: fallo medular (múltiples citopenias junto con leucocitosis), hiperleucocitosis (más de 100,000 células por milímetro cúbico), y presencia de blastos en el diferencial o frotis sanguíneo.

• Estos hallazgos requieren remisión inmediata a urgencias debido al compromiso clínico significativo que representan.

Hallazgos Hematológicos y su Relación con Neoplasias

Leucemia Aguda y Remisión a Urgencias

• Se identifica un hallazgo sugestivo de leucemia aguda que requiere remisión inmediata al servicio de urgencias, destacando la importancia de reconocer síntomas como fallo medular, hiperleucoitosis y presencia de blastos.

Recuento Elevado de Leucocitos

• Un recuento de leucocitos por encima de 50,000 puede indicar cáncer, aunque no siempre. Este fenómeno se conoce como reacción leucemoide, donde hay elevaciones sin malignidad evidente.

Consideraciones sobre Neoplasias

• La ausencia de causas evidentes para una leucoitosis dramática o la presencia de formas inmaduras diferentes a blastos deben llevar al médico a considerar la posibilidad de neoplasia, especialmente si hay síntomas como pérdida involuntaria de peso o diaforesis nocturna.

Patrón Leucoeritroblástico

• Un patrón leucoeritroblástico en el hemograma indica elevaciones preocupantes en los precursores blancos. Esto sugiere una alta probabilidad de neoplasia medular debido a transformaciones anormales en la maduración leucocitaria.

Vasofilia y Monocitosis

• La vasofilia (recuento mayor a 100 células por microlitro) es indicativa de neoplasias mieloides cuando supera las 400 células. Además, una monocitosis aislada puede ser engañosa si los blastos son reportados incorrectamente como monocitos por máquinas automatizadas.

Síntomas Clínicos y Exámenes Físicos

• En anamnesis, se deben buscar síntomas del síndrome constitucional (pérdida inexplicada de peso, diaforesis nocturna). En el examen físico, biceromegalias y adenopatías son hallazgos clave que sugieren neoplasia hematológica.

Procedimientos Diagnósticos Iniciales

• Si se sospecha una neoplasia hematológica, el médico general debe solicitar un hemograma completo junto con otros estudios relevantes antes de remitir al paciente a hematología para confirmación mediante aspirado de médula ósea.

Comprendiendo la Policitemia

Definición y Causas

• La policitemia se define como un aumento en la masa celular eritrocitaria. Generalmente se asocia con niveles elevados en hemoglobina (mayor a 16.5 g/dL en hombres; 16 g/dL en mujeres).

Tipos de Policitemia

• Existen tres tipos principales:

• Primaria: Producción autónoma debida a procesos neoplásicos.

• Secundaria: Estímulo eritrocitario por condiciones sistémicas.

• Relativa: Aumento del hematocrito secundario a hipobolemia sin incremento real en masa celular.

Regulación Eritrocitaria

• La producción eritrocitaria está regulada principalmente por la eritropoyetina, cuya producción aumenta ante hipoxia tisular. Esto explica elevaciones persistentes bajo condiciones que afectan la oxigenación adecuada del tejido.

Causas de la Policitemia y su Evaluación

Identificación de Causas de Policitemia

• La policitemia puede ser causada por condiciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o hipoperfusión renal, así como factores como el tabaquismo, medicamentos ISGLT2 y tumores productores de EPO.

Proceso Diagnóstico

• Para determinar la causa en un paciente, es esencial realizar una historia clínica detallada y un examen físico exhaustivo. Por ejemplo, si hay deshidratación por diarrea, la policitemia podría ser un hallazgo secundario.

• La historia clínica puede revelar antecedentes que sugieren causas secundarias de policitemia, tales como enfermedades cardiopulmonares o signos de neumopatías crónicas.

Hallazgos Clave en el Examen Físico

• Se deben buscar síntomas específicos que indiquen etiologías primarias como la policitemia vera: eritromelalgia (eritema doloroso), prurito acuagénico (picazón tras contacto con agua caliente), y síndrome de hiperviscosidad (cefalea, dolor torácico).

Estrategias para Confirmar Diagnósticos

• Si se sospecha una causa secundaria pero los niveles de hemoglobina son muy altos, se deben realizar estudios iniciales: uroanálisis, función renal, perfil hepático y niveles de eritropoyetina.

• En un contexto ideal, también se deberían solicitar estudios para mutaciones Jack 2 en sangre periférica para confirmar neoplasias hematológicas asociadas a policitemia.

Remisión a Especialistas

• Los pacientes con alta sospecha de etiología primaria o sin evidencia clara deben ser referidos a un hematólogo. Casos graves con síntomas amenazantes requieren atención urgente.

Comprendiendo la Trombocitopenia

Definición y Consideraciones Iniciales

• La trombocitopenia se define oficialmente como un recuento plaquetario menor a 150,000. Sin embargo, algunos autores sugieren considerar trombocitopenia real solo por debajo de 100,000 debido a su prevalencia en personas sanas.

Causas Comunes de Trombocitopenia

• Existen cinco razones principales para la trombocitopenia recordadas mediante la nemotecnia "5D": dilución, destrucción, demanda, detención y déficit.

Detalles sobre las Causas:

1. Dilución: Ocurre tras reanimación hídrica agresiva; común en pacientes hospitalizados.

2. Destrucción: Principalmente inmune; púrpura trombocitopénica inmune es frecuente.

3. Demanda: Condiciones que requieren plaquetas excesivas para formación de trombos (ej., microangiopatías).

4. Detención: Situaciones que provocan retención plaquetaria en circulación esplácnica debido a hipertensión portal.

5. Déficit: Carencia nutricional o trastornos medulares que afectan producción plaquetaria (ej., deficiencia B12).

Enfoque Clínico ante Trombocitopenia

• Es crucial identificar cuándo preocuparse por las múltiples causas mencionadas y cómo abordarlas adecuadamente durante el diagnóstico clínico.

Abordaje de la Trombocitopenia

Historia Clínica y Examen Físico

• El primer paso en el abordaje es realizar una historia clínica adecuada y un examen físico, buscando hallazgos que sugieran etiologías específicas.

• Preguntas clave incluyen viajes recientes, consumo de alcohol, medicamentos, hábitos dietarios, conductas sexuales y síntomas neurológicos o autoinmunitarios.

• Se debe prestar atención a síntomas que sugieran malignidad como pérdida de peso o dolor abdominal relacionado con esplenomegalia.

Identificación de Pacientes Críticos

• Es crucial identificar pacientes que deben ser remitidos a urgencias: recuento plaquetario menor a 50,000 o sospecha de anemia hemolítica.

• También se consideran aquellos con blastos en el frotis sanguíneo o signos de fallo medular; mujeres embarazadas con plaquetas <100,000 son prioridad.

Evaluación del Frotis Sanguíneo

• Un frotis sanguíneo puede ofrecer pistas sobre la etiología: esquistocitos indican microangiopatía trombótica; microesferocitos sugieren hemólisis inmune.

• La leucoeritroblastosis puede indicar un proceso maligno subyacente. Diferenciar entre trombocitopenia verdadera y pseudotrombocitopenia es esencial para evitar errores diagnósticos.

Pseudotrombocitopenia

• La pseudotrombocitopenia ocurre cuando anticuerpos reaccionan contra el anticoagulante EDTA, causando aglutinación errónea en los contadores automáticos.

• Este fenómeno afecta aproximadamente al 0.1% de la población y resulta en un recuento plaquetario artificialmente bajo.

Solicitud de Estudios Paraclínicos

• Dependiendo de las sospechas clínicas, se solicitarán estudios específicos: niveles de vitamina B9/B12 para anemia megaloblástica; ecografía y perfil hepático para hepatopatía crónica.

• En ausencia de causas claras, se recomienda realizar hemograma con frotis periférico, serología VIH/Hepatitis C y otros estudios relevantes.

Hallazgos Indicativos de Malignidad

• Los hallazgos que sugieren malignidad incluyen síntomas constitucionales, leucoeritroblastosis y organomegalias sin causa clara.