Tempête fatale à Düsseldorf – Épisode complet |  AIR CRASH (S25)

L'accident du vol 108 de Nuremberg Air Service

Introduction à l'accident

• Le vol 108 de la compagnie Nuremberg Air Service se désintègre en plein vol alors que les pilotes tentent d'atterrir à Düsseldorf, entraînant la mort de tous ses occupants.

• En raison de l'étendue des débris, un cadrillage est mis en place pour identifier leur position. Une panne rarissime est découverte, qui n'aurait pas dû causer la chute de l'avion.

Préparation au vol

• Le commandant Ralph Borsdorf et le premier officier Sybille Aylman, avec chacun 2500 heures de vol, préparent le vol depuis l'aéroport de Hanover.

• Les prévisions météorologiques annoncent un temps calme avec un léger risque d'orage près de Düsseldorf. Les pilotes jugent ce risque acceptable.

Départ et conditions météorologiques

• Avant le décollage, il faut dégager la glace accumulée sur l'avion. Le vol est complet avec 19 passagers voyageant pour affaires.

• La ligne entre Anne-Ovres et Düsseldorf a été ouverte récemment (1987), répondant à une forte demande due au développement économique.

Caractéristiques de l'appareil

• Les pilotes pilotent un Fairchild Suringen Metroliner 3, idéal pour les courtes distances. L'appareil est décrit comme rapide et confortable.

Descente vers Düsseldorf

• Après avoir atteint son altitude de croisière, le Métroliner doit descendre rapidement en raison des vols intérieurs courts.

• Les pilotes s'attendent à une amélioration des conditions météo malgré la présence d'un orage signalé par le radar.

Approche finale et atterrissage

• À 50 km de la piste, les pilotes reçoivent des instructions d'atterrissage tout en surveillant les conditions météorologiques.

• La tour contrôle informe les pilotes qu'ils sont numéro trois pour l'atterrissage; ils commencent à préparer leur approche.

Problèmes rencontrés lors de l'approche

• Le premier officier vérifie le radar météo et constate que l'orage se trouve juste devant eux; cela nécessite une attention particulière.

• Le commandant décide d'éviter l'orage qui pourrait compromettre la sécurité du vol.

Derniers instants avant le crash

• Peu après avoir changé de fréquence avec la tour, le vol 108 disparaît des radars. Un ouvrier entend alors un bruit inquiétant provenant du ciel.

• L'avion descend rapidement à une vitesse alarmante; les pilotes tentent désespérément de redresser leur appareil avant qu'il ne soit trop tard.

Conséquences tragiques

• Malgré leurs efforts, le vol 108 part en vrille et s'écrase dans un champ peu avant deux minutes après minuit. Tous les passagers et membres d'équipage périssent dans cet accident tragique.

• Les débris sont éparpillés sur une vaste zone; les enquêteurs commencent immédiatement à cartographier le site afin d'en déterminer la cause.

Accident d'Avion : Analyse des Débris et Enquête

Étapes Initiales de l'Enquête

• La première étape consiste à noter la position de chaque débris avec précision, nécessitant un quadrillage en raison de la taille du site de l'accident.

• Les boîtes noires, bien que très endommagées, sont des modèles anciens qui enregistrent moins de paramètres que les nouvelles générations. Elles contiennent des données sur l'altitude, la vitesse du vent et le cap.

• Une fois les débris récupérés et sécurisés, les enquêteurs peuvent analyser quelles pièces ont cassé et leur emplacement pour mieux comprendre l'accident.

Observations sur les Débris

• Les ailes, moteurs et queue ont été séparés. Des témoignages indiquent que l'avion s'est disloqué en vol, ce qui suggère une destruction avant impact au sol.

• L'intégrité de certaines pièces parmi les débris indique qu'elles ont chuté séparément, renforçant l'idée d'une destruction en vol plutôt qu'à l'atterrissage.

Hypothèses sur la Cause de l'Accident

• Les enquêteurs envisagent plusieurs hypothèses concernant des défauts potentiels dans la conception ou la fabrication qui auraient pu entraîner une fissure ou une perte d'ailes.

• Une fissure due à une surcharge est envisagée comme explication possible si l'avion a dépassé sa vitesse maximale autorisée ou subi des turbulences sévères.

Analyse du Plan de Vol

• Le plan de vol semblait normal jusqu'à ce que des manœuvres étranges soient observées avant le crash. Cela pourrait indiquer un facteur de charge élevé pendant ces manœuvres serrées.

• L'aiguilleur du ciel a rapporté des conditions orageuses mais aucun problème majeur n'a été signalé par les pilotes lors d'autres atterrissages dans la même période.

Problèmes Électriques Potentiels

• Bien que la foudre ait frappé d'autres avions sans incident majeur, c'est le vent et les rafales qui posent souvent plus de problèmes lors des approches.

• Les deux boîtes noires se sont arrêtées deux minutes avant le crash, coïncidant avec le début des manœuvres serrées. Cela suggère une panne électrique générale touchant tous les systèmes électriques simultanément.

• Malgré un faible risque théorique selon le constructeur pour une perte totale d'énergie électrique, il semble que cela soit arrivé aux pilotes durant leur vol.

Analyse de l'accident du vol 108

Équipement et fonctionnement des horizons artificiels

• Les métro-liners sont équipés d'un troisième horizon artificiel, indépendant des deux autres, fonctionnant grâce à l'air sortant des moteurs.

• Cet horizon artificiel de secours est crucial pour maintenir l'assiette de l'appareil en cas de défaillance des instruments principaux.

• La question se pose pourquoi les pilotes n'ont pas utilisé cet instrument vital, possiblement en raison d'un éclairage défectueux.

Enquête sur la panne électrique

• Les enquêteurs examinent les ampoules du tableau de bord pour confirmer une panne électrique totale au moment du crash.

• Tous les filaments des ampoules étaient cassés, indiquant qu'aucune ampoule n'était sous tension lors de l'impact.

• Une possible cause identifiée est un impact de foudre qui pourrait avoir provoqué un problème dans le circuit électrique interne.

Recherche d'impacts de foudre

• Les enquêteurs cherchent des traces d'impact sur le fuselage, notant que la foudre laisse souvent une marque circulaire sur la carlingue.

• Ils découvrent que la foudre a frappé la partie gauche du fuselage, près des ailes, ce qui pourrait être lié à une panne électrique générale.

Investigation sur le circuit électrique

• L'enquête se concentre sur le circuit électrique endommagé par la foudre potentielle et ses effets sur les systèmes avioniques.

• Des signes tels que l'isolant brûlé ou les fils fondus sont recherchés pour prouver que la foudre a causé une surcharge dans le câblage.

Analyse des composants électroniques

• L'équipe examine les diodes électroniques qui devraient normalement empêcher le courant inverse; toutes montrent un court-circuit.

• Les résultats révèlent que toutes les diodes étaient dysfonctionnelles, suggérant qu'elles ont été exposées à une tension excessive.

• Des tests montrent qu'une tension très élevée (1000 volts minimum nécessaire pour endommager une diode normale), ce qui pourrait indiquer un impact direct de la foudre.

Est-il possible qu'une tension forte soit produite par l'avion ?

Impact de la foudre sur l'avion

• La tension élevée observée ne peut pas être causée par l'avion lui-même, mais uniquement par un impact de foudre.

• La foudre a frappé la carlingue, provoquant un court-circuit dans le réseau électrique et rendant certains systèmes hors service.

Panne du réseau électrique

• L'ensemble du réseau électrique de l'avion est tombé en panne suite à cet impact. Les risques que cela se produise sont généralement très faibles.

• Malgré cela, les pilotes ont choisi d'entrer dans une zone orageuse, ce qui soulève des questions sur leur prise de décision.

Pourquoi les pilotes n'ont-ils pas évité l'orage ?

Règles de sécurité ignorées

• La règle d'or pour les pilotes est d'éviter tout orage, quelle que soit sa taille. Cela inclut le contournement ou l'attente jusqu'à ce que la situation s'améliore.

• Les enquêteurs examinent pourquoi les pilotes du vol 108 ont décidé d'entrer dans cet orage malgré ces règles claires.

Options disponibles pour les pilotes

• Plusieurs options étaient disponibles : anticiper les conséquences d'un passage à travers l'orage ou se dérouter vers un autre aéroport.

• Les pilotes ont constaté des conditions météo défavorables mais ont décidé de continuer leur approche sans prendre en compte le risque potentiel.

Communication et coordination entre les pilotes

Tensions dans le cockpit

• Une tension palpable existait entre le commandant et le premier officier, affectant leur capacité à collaborer efficacement pendant le vol.

• Le commandant a dévié sans informer son co-pilote, ce qui a créé une confusion sur leurs intentions respectives concernant la manœuvre autour de l'orage.

Expérience inégale des pilotes

• Le commandant avait moins d'expérience totale et spécifique sur ce type d'appareil comparativement au premier officier, créant potentiellement un déséquilibre dans la dynamique du cockpit.

• Cette inégalité pourrait avoir contribué à une mauvaise gestion des situations critiques comme celle rencontrée lors de l'approche finale sous conditions météorologiques difficiles.

Erreurs lors de la descente et préparation à l’atterrissage

Configuration précipitée avant atterrissage

• À trois minutes de la piste, le commandant semble pressé dans ses actions pour configurer l’avion pour atterrir, entraînant une montée inattendue au lieu d’une descente continue.

• Ce manque de préparation adéquate pourrait avoir été aggravé par la communication inefficace entre les membres d'équipage durant cette phase critique du vol.

Crash du vol 108 : Analyse des événements

La situation initiale et la perte de contrôle

• Le commandant ajuste le trim vers le bas, ce qui entraîne une descente rapide de l'appareil. L'avion pique lorsque la foudre frappe.

• Après avoir été frappé par la foudre, l'avion subit une panne électrique, rendant les commandes de vol plus lourdes et les instruments inopérants.

• Les pilotes doivent s'adapter à cette panne totale ; un second pilote aurait dû utiliser une lampe torche pour éclairer l'horizon artificiel, mais il n'y avait pas d'équipement disponible.

Communication et coordination en crise

• La panne électrique empêche toute communication entre les membres de l'équipage. Le cockpit est bruyant, rendant difficile la coordination.

• Bien qu'ils aient encore le contrôle des ailerons et du palonnier, sans visibilité sur les instruments, ils ne peuvent pas s'orienter correctement.

Les conséquences du manque de visibilité

• L'absence d'une ampoule fonctionnelle pour l'horizon artificiel rend presque impossible le contrôle de l'avion dans ces conditions critiques.

• Un équipage dysfonctionnel se critique plutôt que de collaborer efficacement pour éviter un drame imminent.

La lutte contre les turbulences extrêmes

• L'équipage fait face à des turbulences violentes après que l'avion ait été frappé par la foudre. Ils tentent désespérément de reprendre le contrôle pendant plus d'une minute.

• Les pilotes perdent toute notion directionnelle ; leurs sens leur donnent des impressions erronées sur la position de l'appareil.

Évaluation finale et recommandations

• Le facteur de charge dépasse les limites sécuritaires établies par le constructeur, entraînant des dommages structurels graves à l'appareil.

• L'enquête révèle que l'équipage a choisi d'entrer dans un orage alors qu'il était possible de le contourner. Une meilleure communication aurait pu prévenir cette tragédie.

• Des recommandations sont faites pour améliorer la formation des équipages en matière de gestion des ressources et travail en équipe afin d'accroître la sécurité aérienne.