Nueva Guía VIH | Atención Primaria #AlDíaConLasGuías

Guía de Atención Primaria para Pacientes con VIH

Introducción a la Guía

• La guía se centra en consideraciones más allá del manejo antirretroviral, incluyendo paraclínicos iniciales y seguimiento.

• Se abordan temas como adherencia al tratamiento, comorbilidades no infecciosas, vacunación y prevención de ITS.

Importancia del Manejo Antirretroviral

• El manejo antirretroviral es crucial ya que el VIH se considera una enfermedad crónica. Es esencial manejar comorbilidades y coinfecciones.

• La atención debe ser libre de estigma y discriminación, enfatizando la salud mental del paciente.

Optimización de la Atención al Paciente

• Un inicio rápido del tratamiento antirretroviral (dentro del mismo día o hasta 7 días) es fundamental para controlar la epidemia.

• Existen excepciones donde el inicio rápido no es recomendable, como en casos de compromiso meníngeo por tuberculosis o criptococosis.

Concepto "Indetectable = Intransmisible"

• Se debe recordar que "indetectable = intransmisible" (U=U), pero también evitar estigmatizar a quienes no logran este objetivo.

Diversidad en los Centros de Atención

• Los centros deben contar con un equipo multidisciplinario diverso que refleje diferentes identidades de género, orientaciones sexuales y etnias. Esto incluye un lenguaje centrado en la persona.

• Es importante utilizar términos afirmativos como "personas que viven con VIH" en lugar de "personas que tienen VIH".

Intervenciones Quirúrgicas y Donación de Órganos

• Los pacientes con VIH pueden requerir intervenciones quirúrgicas; las decisiones deben ser compartidas entre especialistas sin basarse únicamente en conteos CD4 o carga viral.

• Estos pacientes son candidatos a trasplantes y pueden donar órganos a otros pacientes VIH positivos.

Adherencia al Tratamiento

• La adherencia subóptima es el principal problema que lleva a fallos en el tratamiento; no siempre se necesita un 100% para lograr supresión viral efectiva.

• La adherencia también implica asistir a consultas médicas y recibir apoyo multidisciplinario; esto puede reducir significativamente la mortalidad entre estos pacientes vulnerables.

Barreras para la Adherencia

• Las barreras incluyen problemas de acceso al tratamiento, dificultades estructurales/sociales, barreras clínicas y personales que afectan la asistencia médica regular.

• Factores como inseguridad social, problemas migratorios o prácticas estigmatizadas dentro de las consultas impactan negativamente en la experiencia del paciente con VIH.

Este resumen proporciona una visión clara sobre las consideraciones clave para el manejo integral del paciente con VIH según lo expuesto en la guía revisada durante esta sesión informativa.

Propuestas de Atención Médica No Convencional

Horarios y Modalidades de Consulta

• Se proponen horarios no convencionales para consultas, como horarios nocturnos y atención en la calle, para facilitar el acceso a pacientes vulnerables.

• La telemedicina ha ganado relevancia tras la pandemia del COVID-19, permitiendo atención médica tanto por audio como por video. Esto ha demostrado ser efectivo para mejorar el acceso a la atención.

Evaluación Inicial del Paciente con VIH

• Es fundamental indagar sobre el conocimiento que tiene el paciente respecto a su diagnóstico y sus miedos o preguntas sin resolver. Esto ayuda a establecer una relación de confianza desde el inicio.

• La historia clínica debe incluir detalles específicos sobre prácticas de riesgo, especialmente en personas que se inyectan drogas, así como barreras sociales que puedan afectar su tratamiento.

Información Clave en la Historia Clínica

• Debe registrarse la fecha aproximada del diagnóstico de VIH para entender mejor la posible inmunosupresión del paciente y evaluar pruebas negativas previas. Esto no es para culpar al paciente, sino para obtener información relevante sobre su estado de salud.

• Es importante conocer el nadir de CD4 (el conteo más bajo) y las cargas virales anteriores del paciente, así como cualquier terapia antirretroviral previa recibida y los motivos de interrupción o cambio en el tratamiento.

Consideraciones Médicas Adicionales

• Se deben evaluar condiciones médicas asociadas como enfermedades renales, hepáticas o cardiovasculares, además de antecedentes familiares relevantes y salud mental del paciente. Esto incluye preguntar directamente sobre consumo de sustancias sin juzgar al paciente.

• La revisión por sistemas busca identificar otras enfermedades o condiciones no diagnosticadas que podrían estar presentes en el paciente con VIH, incluyendo síntomas físicos significativos que requieran atención inmediata.

Laboratorios Iniciales y Diagnóstico

• Los laboratorios iniciales son cruciales pero no deben retrasar el inicio del tratamiento antirretroviral; idealmente deberían realizarse dentro de los 7 días posteriores al diagnóstico confirmado mediante pruebas específicas (antígeno/anticuerpo).

• El enfoque debe ser individualizado según las guías nacionales e internacionales disponibles para asegurar un manejo adecuado desde el momento del diagnóstico hasta iniciar un tratamiento efectivo lo antes posible.

Diagnóstico y Manejo en Pacientes con VIH

Importancia de la Carga Viral y Pruebas Complementarias

• El diagnóstico del VIH no debe basarse únicamente en la carga viral; es esencial complementarlo con pruebas de anticuerpos, especialmente en pacientes que han recibido cabotegravir como prevención.

• Se ha observado una alta tasa de falsos positivos en la carga viral para VIH en pacientes tratados con cabotegravir, lo que requiere un seguimiento cuidadoso antes de confirmar una infección.

• El conteo de CD4 es crucial para evaluar la inmunosupresión y el riesgo de infecciones oportunistas; sin embargo, los CD8 y la relación CD4/CD8 son menos útiles para decisiones clínicas.

• La medición de carga viral busca alcanzar indetectabilidad, definida como menos de 200 copias/ml, un estándar internacional recomendado por guías como las de ITSA.

• En caso de exposición a cabotegravir, se recomienda realizar un genotipo para integrasa; los genotipos pueden dar resultados falsamente negativos si no hay presión del tratamiento antirretroviral.

Evaluación Inicial y Monitoreo

• Antes del inicio del tratamiento antirretroviral, es fundamental conocer el hemograma basal, función renal y otros parámetros metabólicos debido al impacto potencial del tratamiento.

• Hasta un 30% de los pacientes que no inician tratamiento pueden experimentar alteraciones renales; esto es relevante dado que la nefropatía asociada al VIH puede llevar a enfermedad renal crónica terminal.

• Es necesario realizar tamización anual mediante uroanálisis para detectar proteinuria temprana en pacientes con VIH.

• Factores como conteos CD4 bajos (por debajo de 200), cargas virales altas (más de 4000 copias), diabetes e hipertensión aumentan el riesgo de enfermedad renal crónica.

Detección y Manejo de Infecciones Oportunistas

• Para pacientes con CD4 por debajo de 200, se debe realizar búsqueda activa para tuberculosis utilizando tuberculina o ensayos interferonados.

• Si hay contacto cercano con alguien diagnosticado con tuberculosis, se debe iniciar tratamiento profiláctico independientemente del resultado inicial.

• Antes del inicio del tratamiento antirretroviral, se debe asegurar que el paciente no tenga infección activa mediante radiografía torácica o baciloscopia si presenta tos persistente.

Tamización para Hepatitis y Otros Virus

• La tamización para hepatitis B incluye pruebas serológicas específicas; mientras que para hepatitis C se recomienda usar carga viral debido a su manejo antiviral curativo actual.

• En casos donde haya sospecha alta por exposición reciente a hepatitis C (últimos seis meses), también se debe considerar carga viral adicional.

• Un pequeño porcentaje (2 al 4%) puede presentar coinfección entre VIH y hepatitis C siendo falsamente negativos en anticuerpos; esto es más probable en pacientes inmunocomprometidos.

Cuidados Rutinos en Pacientes con VIH

• Los cuidados rutinarios incluyen seguimiento regular mediante mediciones periódicas de carga viral tras iniciar el tratamiento antirretroviral para lograr indetectabilidad.

Control y Seguimiento del Tratamiento Antirretroviral

Protocolo de Control Inicial

• Se recomienda un control inicial entre 4 a 8 semanas después de iniciar el tratamiento antirretroviral, seguido de controles cada 8 semanas hasta lograr carga viral indetectable. Posteriormente, se puede realizar seguimiento cada 6 meses si el paciente ha estado indetectable por más de un año.

Blip Viral

• Un "blip viral" se refiere a una elevación temporal en la carga viral en pacientes que previamente habían alcanzado indetectabilidad. Es importante investigar posibles fallas en la adherencia o interacciones con otros medicamentos.

Manejo de Fallos Virológicos

• Si persisten cargas virales detectables tras un blip, se considera fallo del tratamiento. Se debe realizar un estudio genotípico para identificar resistencias y ajustar el manejo antiviral.

Salud Mental y Prácticas Seguras

• Es crucial evaluar la salud mental del paciente durante las consultas, incluyendo tamizaje para depresión y consumo de sustancias. También se deben promover prácticas seguras, especialmente en usuarios de drogas inyectables.

Consideraciones sobre Embarazo y Educación al Paciente

• Preguntar sobre el deseo de embarazo es esencial para hacer ajustes necesarios en el tratamiento. La educación continua sobre adherencia y objetivos virales es fundamental para evitar estigmas asociados a no alcanzar estos objetivos.

Vacunación contra Neumococo

Cambios en las Vacunas Disponibles

• Existen diferentes vacunas disponibles para neumococo; los esquemas han cambiado recientemente debido a la introducción de nuevas vacunas como neumococo 20 o 21, que cubren más serotipos que las anteriores.

Recomendaciones Generales para Vacunación

• La vacunación contra neumococo está recomendada generalmente a partir de los 65 años, pero puede iniciarse desde los 20 años si hay inmunosupresión. Los esquemas varían según si el paciente ha recibido vacunas previas.

Esquemas Específicos según Historial Vacunal

• Si nunca se ha vacunado, se recomienda una dosis única de neumococo 20 o 21. Si se inició con neumococo 13 o 15, pueden requerirse refuerzos adicionales dependiendo del historial vacunal del paciente.

Importancia del Refuerzo Vacunal

• Para aquellos que comenzaron con neumococo 13 seguido por neumococo 23, es necesario aplicar refuerzos conforme a las pautas establecidas (por ejemplo, cada cinco años).

Completar Esquema Vacunal

• Los pacientes que han recibido dosis previas pueden completar su esquema con neumococo 20 o continuar con refuerzos según lo indicado por su historial vacunal previo (ejemplo: pasar de neumococo 13 a neumococo 20).

Gráficas e Ilustraciones sobre Vacunación

Visualización del Esquema Vacunal

• Las gráficas proporcionan una representación visual clara sobre cómo deben administrarse las vacunas según la edad y el historial vacunal previo del paciente. Esto ayuda a entender mejor las recomendaciones actuales frente al cambio en guías clínicas.

Este formato permite una navegación eficiente por los puntos clave discutidos en la transcripción mientras proporciona información concisa y relevante sobre el manejo antirretroviral y la vacunación contra neumococos.

Esquemas de Vacunación y Prevención en Pacientes Inmunocomprometidos

Esquemas de Vacunación para Adultos

• Se recomienda una dosis de 20 o 21 para completar el esquema de vacunación en pacientes de 19 a 50 años, especialmente aquellos con condiciones como VIH.

• Si un paciente ha recibido la vacuna 23, debe completar su esquema con las dosis 20 o 21; si recibió la vacuna 13, también se completa con las mismas dosis.

• La vacunación contra hepatitis A es crucial; se debe evaluar la inmunidad a los dos meses y repetir el esquema si no hay respuesta.

Avances en Vacunas Contra Hepatitis

• Se introduce una nueva vacuna contra hepatitis B que utiliza un análogo del receptor CPG, mostrando mejor desarrollo de inmunidad.

• El esquema recomendado para pacientes inmunosuprimidos sigue siendo la vacuna recombinante antígeno en superficie, sugiriendo doble dosis y control de anticuerpos.

Consideraciones sobre Inmunidad y Cáncer

• Importante monitorear patrones serológicos; si solo se encuentra anticuerpo contra el Core positivo, puede indicar pérdida de inmunidad previa.

• Se recomienda vacunación para parejas sexuales con antígeno superficial positivo; esto incluye vacunas como la triple viral.

Recomendaciones Generales sobre Vacunas

• Las vacunas deben administrarse considerando niveles adecuados de CD4 (por encima de 200); no hay contraindicación respecto a las vacunas COVID.

• Para mayores de 75 años, se recomienda una única dosis contra el virus sincitial respiratorio; entre los 64 y los 74 años, se considera según comorbilidades.

Estrategias Preventivas en Poblaciones Vulnerables

• La vacunación contra EMPO no está recomendada generalmente; solo en casos específicos donde haya exposición reciente a riesgos conocidos.

• El esquema para EMPO consiste en dos dosis separadas por cuatro semanas; es esencial completar este esquema ante cualquier riesgo potencial.

Vigilancia Activa del Cáncer

• En pacientes con cáncer relacionado o no relacionado al VIH, existe un mayor riesgo que requiere vigilancia activa similar a la población general.

• Se enfatiza la importancia del diagnóstico temprano y seguimiento regular para cánceres comunes como próstata, pulmón y mama.

Intervenciones Adicionales

• Se recomienda consumo moderado de alcohol y realizar intervenciones preventivas como vacunaciones específicas que previenen cáncer cervical e hígado.

• La atomización del cáncer rectal es importante; se sugiere realizar frotis anal después de los 45 años.

Exámenes de Salud y Prevención en Pacientes VIH

Importancia de la Citología Cervical y Exámenes Rectales

• Se recomienda realizar una anoscopia si hay resultados alterados en el frote cervical, con un control cada 3 años entre los 20 y 29 años, y anual a partir de los 30.

• Los hombres que tienen sexo con hombres deben someterse a un examen rectal anual debido al mayor riesgo de cáncer anal, especialmente en afroamericanos.

• Pacientes con neovagina también requieren exámenes rectales y vaginales para evaluar la próstata; el PSA puede no ser fiable en pacientes trans que usan bloqueadores androgénicos.

Control del Hepatocarcinoma

• En pacientes con cirrosis e infecciones por hepatitis B o C, se debe realizar un control semestral mediante ecografía abdominal y Alfa fetoproteína.

• Las personas trans presentan mayor mortalidad por cáncer debido a dificultades en diagnóstico y acceso a tratamientos.

Tamización de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)

• Es crucial crear un ambiente libre de estigma para que los pacientes se sientan cómodos hablando sobre ITS. La tamización activa debe incluir pruebas para gonorrea y clamidia.

• En caso de resultados positivos para sífilis, gonorrea o tricomona, se recomienda un control a los 3 meses debido a altas tasas de reinfección.

Manejo Clínico ante Resultados Positivos

• Para sífilis positiva, es importante indagar síntomas relacionados con neurosífilis o compromiso ótico; la punción lumbar se considera solo si hay alteraciones neurológicas.

• La negativización del RPR puede tardar hasta dos años; si no se logra el objetivo tras este tiempo, considerar punción lumbar.

Atención durante el Embarazo

• Durante el embarazo, las pruebas para sífilis, clamidia y gonorrea deben hacerse en la primera consulta; solo sífilis y tricomona deben revisarse al momento del parto.

• El tratamiento para sífilis incluye penicilina benzatínica o doxiciclina según la etapa; neurosífilis requiere penicilina cristalina.

Resistencia Antibiótica y Nuevas Infecciones

• La resistencia al micoplasma está aumentando globalmente; su tratamiento no siempre es necesario si el paciente está asintomático.

• Un brote reciente afectó significativamente a personas con VIH; aquellos con inmunosupresión severa enfrentan peores desenlaces clínicos.

Vigilancia Post-exposición

• Tras exposición al virus EMPO (virus emergente), vigilar síntomas durante tres semanas. Se pueden considerar vacunas dentro de las primeras dos semanas post-exposición.

• El inicio del TAR no debe retrasarse por co-infecciones como sífilis o gonorrea. Tecovirimat puede usarse en casos específicos donde haya complicaciones severas.

Guía sobre el uso de Doxiciclina y Comorbilidades en VIH

Uso de Doxiciclina para la Prevención de ITS

• La postura americana se basa en cuatro estudios clave, incluyendo el estudio Hiper Gay y el Doxipet, que evalúan el uso de doxiciclina como profilaxis post-exposición.

• Se recomienda una dosis única de 200 mg dentro de las primeras 24 horas tras un contacto sexual, con un máximo de 72 horas para prevenir infecciones como sífilis, clamidia y gonorrea.

• Los estudios han mostrado beneficios significativos en la prevención de sífilis y clamidia; sin embargo, los resultados para gonorrea son variables.

• Se sugiere ofrecer doxiciclina a hombres bisexuales, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres trans y personas con antecedentes recientes de estas ITS.

• No hay recomendaciones claras para otros géneros o heterosexuales debido a la falta de datos específicos.

Comorbilidades Asociadas al VIH

• El 50% de las personas viviendo con VIH tienen más de 50 años, lo que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades no transmisibles.

• Factores como dislipidemia, diabetes y obesidad son comunes entre personas con VIH; estos pueden contribuir a problemas adicionales como ganancia de peso y trastornos neurocognitivos.

• Sin tratamiento antirretroviral adecuado, los niveles lipídicos pueden verse afectados; el VIH es un factor independiente para riesgo cardiovascular.

• Estudios muestran que ciertos medicamentos antirretrovirales afectan los niveles lipídicos; por ejemplo, los inhibidores proteasa aumentan LDL pero no restauran niveles previos al tratamiento.

• El estudio REPR indica que la pitavastatina puede reducir eventos cardiovasculares en pacientes mayores con VIH.

Recomendaciones sobre Estatinas

• Se recomienda considerar estatinas para todos los pacientes entre 40 a 75 años con VIH; decisiones individualizadas deben tomarse para aquellos menores de 40 años.

• Las interacciones farmacológicas son cruciales: algunos inhibidores proteasa pueden afectar el metabolismo de estatinas como simvastatina y lovastatina.

• Atorvastatina y rosuvastatina deben iniciarse a dosis bajas debido a concentraciones elevadas esperadas en pacientes tratados con ciertos antirretrovirales.

Monitoreo Glicémico en Pacientes con VIH

• Para evaluar glicemia antes del tratamiento antirretroviral se pueden usar pruebas aleatorias o en ayunas; sin embargo, hemoglobina glicosilada tiene limitaciones diagnósticas en este contexto.

• En personas ya diabéticas bajo tratamiento antirretroviral, se puede utilizar hemoglobina glicosilada para seguimiento sin inconvenientes.

• Cambios en dieta y actividad física son esenciales para manejar la ganancia o pérdida de peso asociada al tratamiento actual del VIH.

Este resumen proporciona una visión clara sobre las recomendaciones actuales respecto al uso de doxiciclina como profilaxis contra ITS así como las consideraciones sobre comorbilidades relacionadas con el manejo del VIH.

Efectos del Tenofovir y Manejo de Peso en Pacientes con VIH

Relación entre Medicamentos y Cambios de Peso

• Se ha observado que el tenofovir, la emtricitabina y los inhibidores de integrasa están asociados a cambios en el peso, pero no está claro si estos medicamentos causan aumento de peso o si su comparador, como el tenofovir, provoca pérdida de peso.

• En estudios previos, se ha evidenciado que el tenofovir puede generar disminución de peso; sin embargo, esto no siempre es positivo debido a la toxicidad mitocondrial asociada.

Evaluación y Manejo del Paciente

• Es crucial monitorear la actividad física y no considerar únicamente el aumento de peso como un indicador para cambiar el tratamiento antirretroviral.

• La evaluación del hígado graso es importante en pacientes con VIH, ya que esta condición puede ser un factor de riesgo cardiovascular. Se recomienda realizar ecografías o resonancias para evaluar fibrosis hepática.

Salud Ósea y Riesgos Asociados

• El manejo antirretroviral basado en tenofovir disoproxilo puede disminuir la densidad ósea. Se sugiere iniciar tamización con densitometría ósea en pacientes mayores de 50 años.

• Es fundamental investigar causas secundarias de osteoporosis como deficiencia de vitamina D, hipogonadismo y otros factores relacionados con estilo de vida.

Consideraciones sobre Embarazo y Lactancia

• En mujeres embarazadas o lactantes bajo tratamiento antirretroviral, se debe asegurar una carga viral indetectable para minimizar riesgos durante el parto.

• La consejería pregestacional incluye formular ácido fólico y discutir opciones anticonceptivas. En parejas serodiscordantes se recomienda uso de PrEP.

Inclusión y Acceso a Tratamientos para Personas Transgénero

• Es esencial garantizar acceso libre de estigmas a tratamientos afirmativos para personas transgénero. Esto incluye registrar correctamente sus pronombres e identidad en historias clínicas.

• Las terapias hormonales pueden interactuar con tratamientos antirretrovirales; por lo tanto, es importante tener cuidado al combinar estrógenos o testosterona con ciertos medicamentos antivirales.