Generalidades del trauma ocular Dr Juan David Celades

Generalidades del Trauma Oftálmico

Introducción al tema

• Buenas noches, mi nombre es Juan La Desestrada, residente de oftalmología en la Pontificia Universidad Javeriana Cali. El objetivo de esta presentación es proporcionar información clara sobre el manejo del trauma ocular.

Importancia del conocimiento en trauma ocular

• Es crucial que los médicos generales estén preparados para manejar casos de trauma ocular tanto en su práctica diaria como en situaciones de emergencia.

• Se presentarán casos reales vividos por el ponente, incluyendo experiencias en áreas rurales donde la atención oftalmológica puede ser limitada.

Primer caso: Aplicación accidental de pegante

• Una paciente mayor llegó con una aplicación accidental de pegante para uñas en el ojo derecho, confundido con un ungüento oftálmico. Presentaba incapacidad para abrir los párpados y dolor intenso.

• A pesar de intentar un lavado ocular sin éxito, no había acceso a urgencias oftalmológicas y la paciente decidió buscar atención médica en otra ciudad.

Manejo inicial del trauma ocular

• En casos similares, se debe intentar separar las pestañas y realizar un lavado con solución salina o líquido caliente. También se debe evaluar si hay quemaduras corneales usando fluoreceína.

• Es fundamental remitir al paciente a un oftalmólogo debido a la gravedad potencial del daño.

Segundo Caso: Cuerpo extraño metálico

Descripción del caso

• Un hombre de 25 años sufrió una lesión ocular mientras usaba una pulidora sin gafas protectoras. Consultó por disminución de agudeza visual y dolor.

Evaluación clínica

• Al examinarlo con lámpara hendidura, se encontró un cuerpo extraño metálico grande incrustado en el ojo derecho.

• El paciente no tenía seguro médico y no pudo recibir tratamiento adecuado; esto representa un alto riesgo para endoftalmitis.

Mensaje clave sobre prevención

• La prevención es esencial; educar a los pacientes sobre el uso adecuado de protección ocular durante actividades laborales puede evitar lesiones graves.

Importancia del cuidado ocular

Pacientes vulnerables

• Los pacientes con "ojo único" deben tener especial cuidado; incluso aquellos que ven mal por un ojo deben proteger el otro que funciona bien.

Recomendaciones prácticas

• Se recomienda el uso constante de gafas protectoras para prevenir traumas oculares adicionales, especialmente si han perdido la visión en uno de sus ojos.

Estudio sobre trauma ocular en Colombia

Contexto del estudio

• Un estudio realizado entre 2013 y 2018 analizó 619 pacientes diagnosticados con trauma ocular. Este tipo de investigación es escaso en Colombia pero vital para entender mejor este problema médico.

Epidemiología del Trauma Oftálmico

Frecuencia y Demografía

• El trauma óptico es 4.6 veces más frecuente en hombres que en mujeres, lo cual se relaciona con patrones laborales y actitudes de riesgo.

• Este tipo de trauma ocurre comúnmente en pacientes jóvenes, específicamente entre 16 y 30 años, lo que puede impactar negativamente la fuerza laboral.

Gráficas y Resultados

• En una gráfica presentada, el 40% de los pacientes mostraron una agudeza visual muy baja al momento de la consulta, desde movimiento de manos hasta no percepción lumínica.

• Los accidentes laborales son la causa más común de trauma oftálmico, seguidos por violencia y accidentes domésticos.

Mecanismos del Trauma

• En casos de violencia y accidentes en el hogar, el mecanismo más frecuente fue el trauma contuso; mientras que en accidentes laborales predominó el trauma penetrante.

• Un alarmante 94.5% de los pacientes no usaban protección ocular durante el incidente traumático.

Tipos de Trauma Ocular

Clasificación General

• Existen tres tipos principales de trauma ocular: quemaduras químicas, térmicas y mecánicas.

• Las quemaduras químicas pueden ser causadas por ácidos o álcalis; las térmicas pueden resultar del contacto con líquidos calientes o llamas.

Caso Clínico Relevante

• Se presenta un caso clínico sobre un paciente que sufrió una quemadura química tras confundir un antimicótico con un esteroide tópico.

Manejo Inicial

• El paciente experimentó ardor severo después del accidente; se realizó un lavado ocular inicial inadecuado (1 minuto).

Evaluación Posterior

• Tras un lavado adecuado en clínica (20 minutos), se observó daño epitelial significativo en la córnea afectada.

Protocolo para Quemaduras Químicas

Importancia del Lavado Ocular

• La intervención inmediata mediante lavado ocular es crucial para limitar el daño a largo plazo por agentes químicos.

Procedimiento Correcto

• Se debe realizar un lavado ocular durante al menos 30 a 40 minutos para asegurar la eliminación efectiva del agente dañino.

Manejo de Quemaduras Químicas Oculares

Importancia del Lavado Inmediato

• Se recomienda realizar el lavado ocular por un tiempo prolongado, idealmente más de 15 a 20 minutos, y continuar durante el traslado del paciente.

• Es esencial utilizar al menos 3 litros de solución balanceada (salina o lactato de Ringer), aunque en algunos casos se pueden requerir hasta 20 litros. La clave es limitar la exposición del ojo al agente químico.

• Durante el lavado, es crucial voltear los párpados superior e inferior y pedir al paciente que mire en diferentes direcciones para asegurar que toda la superficie ocular sea lavada.

Protocolo Inicial ante Quemaduras Químicas

• El lavado ocular debe iniciarse inmediatamente, incluso antes de identificar el tipo de agente químico involucrado. Esto es vital independientemente si se trata de un ácido o una base.

• Aunque las bases son generalmente más dañinas debido a su capacidad para causar necrosis por licuefacción, el primer paso siempre será el lavado ocular.

Tipos Comunes de Agentes Químicos

• Los ácidos causan necrosis por coagulación y su efecto puede ser limitado por las lágrimas; ejemplos incluyen ácido acético (vinagre) y ácido clorhídrico (usado en piscinas).

• Entre los álcalis comunes están el amoníaco (limpieza), hipoclorito de sodio (desinfectante), y hipoclorito de calcio. Conocer estos agentes ayuda a determinar el pronóstico del paciente tras la atención inicial.

Evaluación y Tratamiento Posterior

• Después del lavado, se debe realizar un examen oftalmológico completo utilizando herramientas disponibles como un oftalmoscopio con aumento máximo o incluso un teléfono celular con zoom.

• Se recomienda tratamiento con lubricantes tópicos como hialuronato de sodio cada 30 minutos inicialmente, además de antibióticos tópicos preventivos para evitar infecciones.

Manejo Adicional y Seguimiento

• Considerar la administración oral de vitamina C (2 g/día), doxiciclina para reducir inflamación, pero evitar esteroides en médicos generales.

• Evitar parches oclusivos en quemaduras químicas para favorecer la oxigenación corneal y prevenir retención química.

• Es fundamental remitir al paciente a oftalmología después del manejo inicial y hacer seguimiento diario durante las primeras etapas.

Clasificación de Quemaduras Oculares

• Se mencionan dos clasificaciones importantes: Roperhal y DUA, que ayudan a evaluar el pronóstico según el compromiso superficial ocular.

Compromiso limbar y pronóstico del paciente

Importancia del limbo en la regeneración corneal

• El pronóstico del paciente es malo si hay un compromiso significativo del limbo, ya que este es crucial para la regeneración de la córnea dañada.

• La isquemia limbar se puede identificar por un aspecto blanquecino u opaco del limbo, lo que sugiere un daño severo.

• La extensión de la isquemia afecta directamente el pronóstico; un menor compromiso indica mejor recuperación.

Clasificación y manejo de quemaduras químicas

• Es esencial clasificar las quemaduras químicas para establecer el pronóstico adecuado del paciente.

• Las quemaduras térmicas generalmente tienen mejor pronóstico que las químicas, ya que el daño ocurre solo mientras el tejido está expuesto al calor.

Manejo de quemaduras térmicas

Proceso de tratamiento

• El manejo incluye lavado ocular y uso de anestésico tópico antes de evaluar la extensión del daño con fluoresceína.

• Se debe realizar seguimiento estricto o remitir a oftalmología si no hay mejora en el defecto epitelial.

Comparativa entre tipos de quemaduras

• Las quemaduras térmicas requieren menos lavado que las químicas, enfocándose más en aliviar síntomas y retirar tejido necrótico.

Quemaduras por radiación UV

Características y tratamiento

• Las quemaduras por exposición a luz ultravioleta son comunes en trabajadores sin protección adecuada, como soldadores.

• Los síntomas incluyen dolor intenso horas después de la exposición, fotofobia y congestión bilateral.

Manejo clínico

• Se recomienda aplicar ungüento lubricante o una mezcla con antibiótico y esteroide, seguido por analgesia sistémica para controlar el dolor.

Clasificación del trauma mecánico

Introducción a clasificaciones relevantes

• Ferencun y Rupesh Agrawal han desarrollado clasificaciones importantes para describir traumas oculares.

• La clasificación BETS resume terminologías clave utilizadas en estudios sobre trauma ocular.

Clasificación del Trauma Ocular

Tipos de Trauma Ocular

• El trauma ocular se clasifica en cerrado y abierto. El trauma cerrado no presenta una herida que comprometa el espesor total del ojo, mientras que el trauma abierto sí lo hace.

• En el caso del trauma abierto, hay una solución de continuidad en la córnea o esclera, permitiendo la comunicación entre el medio externo e interno.

• Se distingue entre ruptura o estallido ocular (trauma contuso que compromete todo el tejido) y laceraciones causadas por objetos cortopunzantes.

• Las laceraciones pueden ser penetrantes (herida de entrada), perforantes (heridas de entrada y salida), o con cuerpo extraño intraocular (objeto dentro del ojo).

• La clasificación incluye también traumas relacionados con el cristalino y anexos, así como zonas específicas donde ocurre el trauma ocular.

Importancia del Mecanismo del Trauma

• Es crucial preguntar al paciente sobre cómo ocurrió el trauma para entender mejor su mecanismo y anticipar hallazgos relevantes durante la evaluación oftalmológica.

• Un ejemplo es un paciente con un solo ojo que sufrió una endoftalmitis tras un accidente mientras manejaba moto sin gafas; esto resalta la importancia de conocer las circunstancias del evento.

Pronóstico Visual en Traumas Oculares

• Para determinar el pronóstico visual, se utiliza la escala OTS (score de trauma ocular), que evalúa los hallazgos clínicos y asigna puntos según la agudeza visual inicial.

• La agudeza visual se mide y se suman/restan puntos dependiendo de si hay percepción lumínica o rupturas globulares; esto ayuda a predecir resultados futuros.

• Por ejemplo, un paciente con 30 puntos pertenece al grupo uno del OTS, donde hay alta probabilidad de no percepción lumínica a los seis meses post-evaluación.

• A medida que aumenta el puntaje en la escala OTS, mejora significativamente el pronóstico visual; es esencial para médicos generales realizar esta evaluación para informar adecuadamente al paciente.

¿Cómo identificar una ruptura de globo ocular?

Importancia de la evaluación inicial

• Es crucial detener el examen oftalmológico si se sospecha de una ruptura o estallido ocular para evitar la pérdida del contenido ocular.

Signos y síntomas a considerar

• Se debe sospechar en pacientes con trauma contuso significativo o prolapso evidente de tejidos oculares.

• La agudeza visual severamente reducida, quemosis hemorrágica y pupilas discóricas son indicadores importantes de posible ruptura.

Evaluación clínica

• Otros signos incluyen equimosis palpebral, hipotonía del globo ocular y defectos pupilares aferentes relativos que pueden indicar daño al nervio óptico.

• La quemosis hemorrágica es un signo altamente sugestivo de estallido ocular, frecuentemente asociado con hemorragia subconjuntival.

Manejo inmediato

• Si se confirma la ruptura, se debe improvisar un cono protector y administrar antibióticos sistémicos como cefalosporinas.

• El manejo quirúrgico urgente es esencial ya que este tipo de trauma ocular es considerado una emergencia vital.

Identificación de traumas penetrantes

Caso clínico: Accidente entre hermanos

• Un niño sufrió una herida penetrante corneal tras un accidente con tijeras; esto llevó a un colapso del iris.

Indicadores diagnósticos

• La desviación de la pupila hacia el sitio de perforación puede ser un indicativo clave para localizar el daño.

Uso de fluoreceína en diagnóstico

• La fluoreceína es fundamental para evaluar defectos en la superficie corneal y determinar si hay trauma penetrante o perforante.

Signo de Seidel

• Este signo indica la salida del humor acuoso a través de una herida corneal o escleral, lo cual sugiere un trauma grave.

Manejo de Cuerpos Extraños Oculares

Evaluación Inicial y Emergencias Quirúrgicas

• Es crucial evaluar la presencia de cuerpos extraños en los ojos utilizando fluoresceína, especialmente si hay laceraciones oculares, que son consideradas emergencias quirúrgicas.

• En caso de duda sobre una posible perforación ocular, se recomienda realizar el test de Seidel. Además, es importante administrar antibióticos sistémicos como cefalosporinas de tercera generación.

Identificación de Síntomas y Signos

• Los pacientes con cuerpos extraños pueden presentar síntomas como sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, ojo rojo y lagrimeo. A menudo indican la localización del dolor.

• Si no se encuentra un cuerpo extraño visible, puede haber una abrasión corneal o conjuntival que cause molestias similares a las de un cuerpo extraño. Es fundamental explicar esto al paciente.

Signos Clínicos Asociados

• Al examinar al paciente, se pueden observar signos como inyección conjuntival-péptida y posibles infiltrados estériles en heridas corneales por cuerpos extraños metálicos. También puede aparecer un anillo de óxido en estos casos.

• La atención con fluoresceína será positiva tras retirar el cuerpo extraño; si es conjuntival, generalmente se puede retirar fácilmente con un hisopo tras aplicar anestesia tópica.

Procedimientos para Retirar Cuerpos Extraños

• Para cuerpos extraños corneales, lo ideal es usar una lámpara de hendidura para evaluar adecuadamente la profundidad del objeto antes de intentar retirarlo; si no está disponible, remitir al oftalmólogo es preferible.

• Si se debe intentar la extracción manualmente debido a limitaciones geográficas (como en áreas rurales), utilizar una aguja pequeña con el bisel hacia arriba y tangencialmente a la córnea es recomendable pero arriesgado sin experiencia adecuada. Nunca intente retirar objetos incrustados sin supervisión médica adecuada por riesgo a perforación ocular.

Consideraciones Finales Post-Retiro

• Siempre revise el párpado superior para descartar otros cuerpos extraños después de haber retirado uno; esto es esencial ya que pueden existir más objetos ocultos que causen molestias adicionales al paciente.

• Después del procedimiento, se puede indicar un ungüento antibiótico o gotas como ciprofloxacina o moxifloxacina; también considerar el uso temporal de parches dependiendo del daño epitelial observado durante la evaluación inicial del paciente.

Uso de Esteroides en Oftalmología

Importancia de la remisión al oftalmólogo

• Se enfatiza la necesidad de remitir a los pacientes al oftalmólogo para una valoración final, ya que son especialistas en el manejo ocular.

• Los médicos generales deben evitar el uso de esteroides oftálmicos debido a sus efectos adversos potenciales que pueden pasar desapercibidos.

Caso Clínico: Dino y el Cuerpo Extraño

• Se presenta un caso de un paciente masculino de 30 años que experimentó un cuerpo extraño en el ojo izquierdo mientras barría su casa.

• El médico general no encontró ningún cuerpo extraño tras realizar lavados y prescribió un medicamento triconjugado, lo cual se desaconseja.

Efectos del Tratamiento Inadecuado

• El paciente aplicó el medicamento tres veces al día durante 30 días, desarrollando síntomas como enrojecimiento ocular, ardor y visión borrosa.

• Durante la revisión, se diagnosticó una úlcera corneal por herpes, atribuida al uso inadecuado de esteroides. Esto resalta cómo los esteroides pueden facilitar reactivaciones o agravar condiciones existentes.

Mensaje Final sobre Esteroides

• Se concluye con la recomendación de evitar el uso de esteroides siempre que sea posible y reservar su uso para situaciones donde esté indicado por un oftalmólogo.