Imaging in Head trauma

Enfoque sobre el Trauma Craneal en Emergencias

Introducción al Tema

• Alexander Baxter, profesor asociado en la Universidad de Nueva York y radiólogo de trauma, presenta un enfoque para el manejo del trauma craneal en situaciones de emergencia.

Objetivos de la Imágenes en Trauma Craneal

• Identificar lesiones que requieren manejo neuroquirúrgico urgente, como hematomas extraaxiales, hematomas intraparenquimatosos y lesiones vasculares.

• La tomografía computarizada (TC) sin contraste es la herramienta principal para evaluar el trauma craneal agudo, a menudo combinada con una TC de columna cervical.

Indicaciones para Realizar una TC

• Se recomienda realizar una TC en pacientes con un puntaje GCS menor o igual a 13, estado neurológico alterado o pupilas desiguales.

• La angiografía por TC se utiliza principalmente para detectar lesiones cerebrovasculares traumáticas, que pueden ser asintomáticas pero críticas.

Signos Directos de Lesiones Vasculares Traumáticas

• Hemorragia arterial evidente y moretones cervicales son signos importantes; especialmente en pacientes menores de 50 años.

• Factores de riesgo incluyen fracturas faciales severas y lesiones axonales difusas asociadas con un GCS bajo.

Limitaciones del Uso de MRI

• La resonancia magnética (MRI) no se indica generalmente en traumas agudos debido a su disponibilidad limitada y tiempos prolongados.

• Aunque más sensible que la TC para ciertas lesiones, las hemorragias significativas suelen ser visibles en una TC sin contraste.

Evaluación Anatómica durante la TC

• El enfoque recomendado es examinar desde el exterior hacia adentro: cuero cabelludo, calvario, espacios epidurales/subdurales hasta llegar al parénquima cerebral.

• Importante reconocer estructuras anatómicas como los senos venosos durales y los espacios subaracnoideos durante la evaluación.

Mecanismos del Daño Cerebral Primario

• Los mecanismos incluyen compresión del cerebro y rotación; pueden resultar en contusiones corticales o hematomas epidurales/subdurales.

• Las contusiones pueden ocurrir opuestas al sitio del impacto (coup-contrecoup), lo que puede llevar a complicaciones adicionales.

Lesiones Cerebrales y Hematomas

Tipos de Lesiones en el Trauma Craneal

• Las lesiones primarias incluyen daños a la dura y la capa interna del calvario, que ocurren inmediatamente al impactar la cabeza contra un objeto.

• Las lesiones secundarias son consecuencia de una respuesta fisiológica al daño, como el daño celular, necrosis y edema, lo que puede llevar a compresión arterial y isquemia.

• La herniación externa puede ocurrir a través de defectos calvariales debido a hematomas epidurales grandes, causando desplazamientos transtentoriales o uncales.

Evaluación de Lesiones Externas

• Se deben buscar contusiones y laceraciones en el cuero cabelludo, fracturas craneales subyacentes y diferentes tipos de hematomas (epidural, subdural).

• El 25% de los pacientes gravemente lesionados no presentan fractura craneal; por lo tanto, las radiografías simples no son útiles para el diagnóstico.

• Las fracturas lineales pueden estar asociadas con hematomas epidurales debido a desgarros en la arteria meníngea media.

Fracturas Específicas y Complicaciones

• Las fracturas del seno frontal requieren atención especial si hay ruptura de la pared posterior debido al riesgo de meningitis.

• Los hematomas epidurales se forman entre la dura externa y el cráneo; el 90% se deben a desgarros de la arteria meníngea media.

Características del Hematoma Epidural

• Los hematomas epidurales suelen ser lentiformes y están asociados con signos clínicos como dilatación pupilar ipsilateral o parálisis oculomotora.

• Estos hematomas tienen un buen pronóstico si se reconocen y tratan adecuadamente; generalmente ocurren en el sitio del impacto (lesión coup).

Hematomas Venosos vs. Subdurales

• Los hematomas venosos son menos comunes pero pueden ser significativos; raramente se expanden significativamente.

• Los hematomas subdurales agudos son más graves, asociados con lesiones parenquimatosas significativas y alta mortalidad en individuos jóvenes.

• Estos hematomas son hiperdensos, crescenticos y limitados por las reflexiones durales interhemisféricas.

Hematomas Subdurales y Epidurales: Diagnóstico y Características

Hematomas epidurales y subdurales

• Los hematomas epidurales suelen ser de alta atenuación, aunque algunos pueden ser mixtos en pacientes con anemia severa o coagulopatía, donde pueden aparecer iso densos al tejido cerebral.

• Un hematoma subdural grande puede cubrir todo un hemisferio, presentando más de dos centímetros de grosor y desplazamiento significativo de las estructuras cerebrales, lo que indica un pronóstico muy pobre.

• Los hematomas subdurales subagudos se identifican entre dos días y dos semanas después del evento traumático, mostrando una disminución gradual en la densidad a medida que el tiempo avanza.

• En imágenes comparativas de un hematoma subdural agudo y uno iso denso, se observa que la densidad disminuye con el tiempo; sin embargo, algunas áreas pueden permanecer hiperdensas.

• Los hematomas subdurales crónicos son aquellos mayores a dos semanas. Suelen tener baja atenuación homogénea pero pueden presentar áreas de rehemorragia que complican su diagnóstico.

Consideraciones sobre los hematomas crónicos

• La formación de membranas vasculares dentro del espacio subdural aumenta el riesgo de rehemorragias en los hematomas crónicos, lo cual puede simular un hematoma epidural debido a su forma lentiforme.

• La apariencia "parfait" puede observarse en pacientes con hemorragias crónicas donde elementos celulares se acumulan en las partes dependientes del cerebro.

• Los hygromas subdurales son resultado de lesiones o rupturas en la membrana aracnoides sin hemorragia; generalmente aparecen entre dos a cuatro días tras una lesión craneal.

Hemorragias subaracnoideas

• La hemorragia subaracnoidea traumática es comúnmente causada por trauma. Se asocia frecuentemente con otras lesiones cerebrales pero también puede presentarse aisladamente.

• Las cisternas ambient e interpediculares son lugares clave para buscar signos sutiles de hemorragia subaracnoidea traumática; la resonancia magnética (RMN) es altamente sensible para detectar pequeñas cantidades de sangre.

Contusiones y Hematomas Cerebrales

• Las contusiones cerebrales típicamente presentan atenuación hiperdensa cortical o subcortical. Pueden ser sutiles inicialmente pero tienden a aumentar 12 a 24 horas después del trauma.

• Las contusiones pueden resultar tanto por lesiones vasculares directas como por coalescencia hemorrágica. Es importante identificar estas lesiones para evitar confusiones con tumores intracraneales.

Este resumen proporciona una visión general clara sobre los diferentes tipos de hematomas relacionados con traumas craneoencefálicos, sus características diagnósticas y consideraciones clínicas importantes.

Lesiones Cerebrales Traumáticas: Hematomas y Contusiones

Hematomas Prankables y Contusiones Corticales

• Se observa un hematoma prankable hemorrágico agudo en el lado izquierdo, acompañado de hinchazón de tejido blando. Con el tiempo, el hematoma se resuelve, dejando un borde hiperdenso que puede confundirse con un tumor.

• Un paciente presenta contusiones corticales frontales inferiores extensas y una contusión cortical temporal anterior izquierda. Las lesiones axonales traumáticas son resultado de mecanismos de transferencia de alta energía, a menudo asociadas con pérdida inmediata de conciencia.

Lesiones Axonales Traumáticas

• La diferencia de densidad entre la materia gris y blanca puede causar desgarros en los axones nerviosos. La tomografía computarizada (CT) puede ser normal o mostrar pequeñas lesiones vasculares; la resonancia magnética (MRI) es más sensible para detectar estas lesiones.

• Las lesiones axonales traumáticas suelen localizarse en la unión cortical gris-blanco, pero pueden aparecer en ganglios basales y cuerpo calloso con mecanismos de mayor energía. Los microhemorragias son casos especiales asociados a lesiones por herniación del tronco encefálico.

Injuries Secundarias y Herniaciones

• Se presentan contusiones colosales o lesiones axonales colosales visibles en MRI, mostrando señales altas en el cuerpo calloso posterior. Estas son las principales lesiones cerebrales observadas.

• Las injurias secundarias incluyen hinchazón cerebral e infección debido a fracturas craneales o heridas penetrantes. Se ilustran diferentes formas en que el cerebro puede herniarse a través de compartimentos.

Pronóstico y Complicaciones

• Un paciente muestra múltiples contusiones frontales y temporales izquierdas con desplazamiento subfalcio derecho, atrapando el ventrículo lateral derecho; este tipo de lesión tiene un pronóstico desfavorable.

• Otro caso presenta un hematoma subdural grande junto con hemorragia subaracnoidea traumática; se observa pérdida de diferenciación entre materia gris y blanca debido a la compresión arterial.

Resumen Final

• El enfoque para evaluar las lesiones comienza desde el exterior buscando heridas del cuero cabelludo hasta llegar al centro del cerebro. Las lesiones traumáticas comunes incluyen fracturas craneanas, hematomas epidurales/subdurales, contusiones corticales e injurias axonales traumáticas.