Dislipidemias Explicadas Claramente

Introducción a las Dislipemias

Presentación del tema

• Andrés Felipe Flores da la bienvenida y presenta el tema de dislipemias, un asunto solicitado por muchos.

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Definición de Dislipemias

• Se define dislipemia como una elevación del colesterol total LDL y triglicéridos por encima del percentil 90 o una disminución de HDL por debajo del percentil 10.

• Menciona otros trastornos relacionados, como lipodistrofias y desórdenes en el metabolismo de lipoproteínas.

Clasificación de Lipoproteínas

Tipos de Lipoproteínas

• Explica que las lipoproteínas son partículas que transportan lípidos en la sangre, necesarias para energía, hormonas esteroides y formación de ácidos biliares.

• Enumera diferentes tipos: quilomicrones (de la dieta), VLDL (formados en el hígado), LDL (colesterol malo), HDL (colesterol bueno).

Clasificación Histórica

• Describe una clasificación histórica basada en diámetro y densidad, aunque actualmente es poco utilizada.

• La clasificación tipo 2a se refiere a la elevación del LDL, relevante para enfermedades cardiovasculares.

Epidemiología de las Dislipemias

Prevalencia en Pacientes con Enfermedad Cardiovascular

• En hombres menores de 55 años y mujeres menores de 65 años con enfermedad cardiovascular temprana, hay un 75%-80% de prevalencia de dislipemia.

• Se observa una distribución significativa entre pacientes con combinaciones elevadas de triglicéridos y niveles bajos de HDL.

Metabolismo Lipídico Normal

Proceso Metabólico

• Los lípidos consumidos se absorben mediante ácidos biliares formando quilomicrones que ingresan al torrente sanguíneo.

• Los quilomicrones son degradados para producir colesterol; este proceso involucra varias proteínas clave como la EMT.

Formación y Degradación

• La VLDL sale a circulación donde se activa la lipoproteína lipasa para su degradación.

¿Cómo se relacionan los lípidos con el riesgo cardiovascular?

Importancia del HDL y LDL en la salud cardiovascular

• El HDL (lipoproteína de alta densidad) actúa como un "barrendero" del colesterol, ayudando a eliminar el colesterol que puede ser perjudicial para la salud cardiovascular.

• Aunque se considera que el HDL es "colesterol bueno", existe una proteína llamada CTP que puede revertir este proceso, aumentando potencialmente el riesgo cardiovascular al transferir colesterol de nuevo a las lipoproteínas dañinas.

• Se utiliza un modelo de aleatorización mendeliana para estudiar la relación entre los niveles de lípidos y eventos cardiovasculares, considerando tanto correlaciones como perfiles genéticos de riesgo.

• Los triglicéridos elevados y el LDL alto están claramente relacionados con un aumento en la incidencia del riesgo cardiovascular; sin embargo, la relación del HDL no es tan clara, excepto cuando sus niveles son bajos.

• La variabilidad en los tamaños de las partículas LDL también influye en el riesgo; las partículas más pequeñas son más susceptibles a causar problemas cardiovasculares.

Evaluación y medición de lípidos

• Al solicitar un perfil lipídico, se deben considerar varios factores: colesterol total, HDL, triglicéridos y LDL. Es importante saber si se necesita ayuno para estas pruebas.

• Generalmente, no es necesario realizar pruebas en ayunas a menos que haya sospecha de hipertrigliceridemia o si se requieren otros exámenes que sí lo necesiten.

• La fórmula tradicional para calcular LDL tiene limitaciones cuando los niveles son bajos o los triglicéridos son altos; esto ha llevado al desarrollo de fórmulas alternativas más precisas.

Nuevas fórmulas para calcular LDL

• La fórmula clásica (Colesterol total - HDL - Triglicéridos/5) presenta inexactitudes bajo ciertas condiciones clínicas.

• Se introdujo una nueva fórmula por Martín y Hopkins que ajusta el cálculo según los valores específicos de triglicéridos y características del paciente, mejorando así la estimación del LDL.

• Una fórmula publicada en 2020 muestra mejoras significativas incluso con niveles muy altos de triglicéridos (>1000), sugiriendo su utilidad clínica superior frente a métodos anteriores.

Conclusiones sobre mediciones lipídicas

Colesterol HDL y Riesgo Cardiovascular

Importancia del Colesterol HDL

• El colesterol HDL se considera un proyector importante de enfermedad cardiovascular, ya que su medición puede ofrecer una mejor relación con el riesgo cardiovascular en comparación con otros indicadores.

• La lipoproteína y el número de partículas son métricas adicionales a considerar para evaluar el riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con riesgo intermedio.

Evaluación del Riesgo Cardiovascular

• En pacientes con diabetes mellitus o intolerancia a la insulina, los LDL tienden a ser más pequeños y densos, lo que puede llevar a una subestimación del riesgo cardiovascular si solo se mide el colesterol total.

• Se ha observado que un conteo diferencial de partículas LDL elevado está correlacionado con un aumento en el riesgo cardiovascular.

Indicaciones para Solicitar Pruebas

• La lipoproteína es relevante para pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o sospecha de hipercolesterolemia familiar.

• Las indicaciones principales para realizar un perfil lipídico incluyen la estimación del riesgo cardiovascular y la monitorización de condiciones como la hipercolesterolemia familiar.

Tamizaje en Pacientes Jóvenes

• No hay consenso claro sobre cuándo comenzar a tamizar a los pacientes menores de 40 años; las guías europeas no recomiendan hacerlo antes de esta edad sin factores de riesgo presentes.

• Un estudio revisó la efectividad del tamizaje en jóvenes y no encontró evidencia suficiente para justificarlo, destacando una falta de información al respecto.

Validación de Escalas de Riesgo

• Las escalas tradicionales como Framingham están validadas principalmente en poblaciones entre 40 y 75 años, lo que plantea dudas sobre su aplicabilidad en grupos más jóvenes.

Evaluación del Riesgo Cardiovascular

Clasificación de Riesgo Cardiovascular

• La guía europea sugiere clasificar a los pacientes no solo por el score cardiovascular, sino también considerando sus comorbilidades. Se establecen cuatro grupos: muy alto, alto, moderado y bajo riesgo.

• Un paciente se considera de muy alto riesgo si presenta enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida, diabetes mellitus con daño a órgano diana o al menos tres factores de riesgo mayores.

• Los pacientes con factores de riesgo como colesterol total elevado o hipertensión significativa son clasificados como alto riesgo, especialmente si tienen antecedentes familiares relevantes.

• Un paciente es considerado de riesgo moderado si es joven y tiene diabetes tipo 1 o tipo 2 reciente, o un score cardiovascular entre 5% y 10%. Aquellos sin factores significativos son clasificados como bajo riesgo.

Importancia del Score Cardiovascular

• La clasificación del riesgo cardiovascular es crucial para determinar la meta de LDL en los pacientes y cómo serán manejados clínicamente.

• En el contexto de riesgos intermedios, las guías americanas utilizan un corte del 20% para definir alto riesgo, lo que puede complicar la toma de decisiones clínicas sobre el manejo.

Factores Potenciadores del Riesgo

• La historia familiar de enfermedades prematuras y condiciones crónicas pueden indicar un mayor riesgo cardiovascular que lo estimado por el score utilizado.

• Mediciones adicionales como niveles elevados de apolipoproteínas pueden ser indicativas de un mayor riesgo que justifique una intervención más agresiva en el tratamiento.

Intervención Farmacológica

• Las intervenciones farmacológicas deben basarse en la evaluación del deseo cardiovascular según los potenciadores del riesgo y las comorbilidades presentes en cada paciente.

• El concepto "lower is better" enfatiza que no solo importa qué medicamento se utiliza, sino cuánto se logra reducir el LDL independientemente del valor inicial.

Evaluación del Beneficio Clínico

• Es fundamental considerar la reducción absoluta del riesgo en lugar de la reducción relativa al evaluar la efectividad de las intervenciones farmacológicas.

• Una disminución relativa puede parecer significativa pero tener poco impacto real si el punto base es bajo; así que se debe priorizar la reducción absoluta para justificar tratamientos.

Manejo del Riesgo Cardiovascular en Pacientes

Clasificación del Riesgo Cardiovascular

• Se clasifica a los pacientes según su riesgo cardiovascular, lo que determina el manejo a seguir. La prevención secundaria implica iniciar tratamiento farmacológico para todos los pacientes.

• En prevención primaria, se evalúa el riesgo; si es bajo, se considera iniciar manejo. Para niveles de LDL entre 116 y 190 mg/dL, se priorizan cambios en el estilo de vida antes de considerar medicamentos.

Estrategias de Manejo Farmacológico

• Si el LDL está por encima de 190 mg/dL, se indica tratamiento con estatinas. Es importante no prescribir estatinas indiscriminadamente a todos los pacientes con LDL elevado.

• Para riesgos moderados, se inicia tratamiento farmacológico cuando el LDL supera 100 mg/dL. En riesgo alto, se comienza tratamiento si está por encima de 70 mg/dL.

Metas de Tratamiento

• Las metas de LDL son:

• Riesgo bajo: <115 mg/dL

• Riesgo moderado: <100 mg/dL

• Riesgo alto: <70 mg/dL

• Riesgo muy alto: <55 mg/dL

Importancia del Estilo de Vida

• Cambios en el estilo de vida son cruciales para todos los pacientes. Esto incluye dejar de fumar y adoptar una dieta saludable.

• Se recomienda una dieta mediterránea rica en omega-3 y nueces para mejorar perfiles lipídicos.

Actividad Física Recomendada

• Se sugieren al menos 150 minutos semanales de actividad física moderada o 75 minutos de actividad vigorosa. Ejemplos incluyen caminar o nadar.

Mecanismo y Efectividad de las Estatinas

• Las estatinas actúan inhibiendo la HMG-CoA reductasa, reduciendo así el colesterol hepático y aumentando la captación del LDL por parte del hígado.

• La efectividad varía según la dosis; esquemas altos pueden reducir hasta un 60% los niveles de LDL.

Eventos Adversos Asociados a Estatinas

Interacciones y Consideraciones en el Uso de Estatinas

Riesgos y Monitoreo de Transaminasas

• La simvastatina presenta un mayor riesgo de interacciones medicamentosas, lo que requiere la toma de transaminasas antes del inicio del tratamiento con estatinas. Sin embargo, no se recomienda el control periódico de estas enzimas en la práctica clínica.

Administración y Efectividad de las Estatinas

• Aunque se suele recomendar tomar estatinas por la noche debido a un aumento teórico en la producción de colesterol LDL durante ese tiempo, esto está comprobado solo para atorvastatina. Las recomendaciones varían según el fabricante para otras estatinas.

Comparación entre Tipos de Estatinas

• Se comparan diferentes tipos de estatinas: atorvastatina, lovastatina y pitavastatina. Si la atorvastatina causa efectos adversos, se puede cambiar a rosuvastatina, que tiene un metabolismo diferente y menos interacciones.

Interacciones Medicamentosas

• Las estatinas pueden interactuar con macrólidos, inhibidores de proteasa del VIH y otros medicamentos como ciclosporina. Es crucial considerar estas interacciones al prescribir tratamientos.

Efectos Adversos Asociados a las Estatinas

• Se ha observado un aumento significativo en la incidencia de diabetes tipo 2 asociado al uso de estatinas; sin embargo, este riesgo es menor comparado con los beneficios cardiovasculares que ofrecen estos fármacos. Otros efectos adversos incluyen proteinuria y deterioro cognitivo.

Manejo ante Hepatotoxicidad y Miopatía

Evaluación ante Hepatotoxicidad

• En caso de hepatotoxicidad leve (elevación menor a tres veces el límite normal), se continúa el tratamiento con re-evaluación en cuatro a seis semanas; si es mayor a tres veces, se reduce o suspende la dosis dependiendo del cuadro clínico del paciente.

Estrategias frente a Miopatía

• Para miopatía severa (elevaciones mayores a diez veces), se debe suspender inmediatamente el tratamiento; si hay síntomas menores o elevaciones moderadas (entre cuatro y diez veces), generalmente se monitoriza sin continuar el tratamiento salvo que haya síntomas significativos.

Alternativas Terapéuticas

• Cambiar entre diferentes tipos de estatinas puede ser una opción si hay intolerancia; por ejemplo, pasar de atorvastatina a rosuvastatina podría mejorar la tolerancia sin perder eficacia terapéutica.

Efectos Secundarios Comunes e Importancia del Monitoreo

Presentaciones Clínicas Relacionadas con Miopatía

• Los efectos secundarios comunes incluyen mialgias (dolor muscular), miopatía (debilidad muscular) e incluso rabdomiolisis en casos severos; es importante monitorear estos síntomas para determinar su relación con las estatinas mediante escalas específicas como SAMS.

Mecanismos y Beneficios Cardiovasculares

Mecanismo Acción Inhibidor

• El mecanismo principal implica inhibir proteínas responsables de la absorción intestinal lipídica, reduciendo así los niveles LDL entre un 15% y 22%. Sin embargo, los beneficios cardiovasculares están demostrados principalmente cuando se utilizan junto con otras terapias como billy terapia o combinaciones específicas en pacientes con síndrome coronario agudo.

Resultados Clave en Estudios Clínicos

Efectividad de los Inhibidores del PCSK9 en la Reducción del LDL

Beneficios de los Receptores y Reducción del LDL

• Los receptores DL en el hígado tienen una efectividad notable, logrando una reducción del 70% en el LDL. Esto se mantiene incluso en pacientes que ya están bajo tratamiento con estatinas de alta intensidad, alcanzando reducciones de hasta el 60%.

Efectos Secundarios y Posología

• Los efectos adversos son mínimos, limitándose a reacciones locales en el sitio de inyección. No se requieren ajustes por hepatopatía ni por otros factores, siempre que se administre la posología adecuada.

Tipos de Inhibidores del PCSK9

• Los inhibidores disponibles incluyen alirocumab y evolocumab, administrados subcutáneamente a diferentes dosis mensuales o quincenales.

Estudios Clave sobre Beneficios Cardiovasculares

• El estudio FOURIER demostró beneficios cardiovasculares significativos en pacientes con enfermedad cardiovascular y niveles altos de LDL (70 mg/dL), incluso bajo tratamiento con estatinas.

Nuevas Metas para Pacientes de Alto Riesgo

• Se establecieron nuevas metas para pacientes con alto riesgo cardiovascular: reducir el LDL a menos de 55 mg/dL, basándose en estudios como EUROPA y ODYSSEY.

Impacto de las Terapias Alternativas

Opciones Terapéuticas Disponibles

• Las principales terapias para tratar niveles elevados de LDL incluyen atorvastatina o rosuvastatina, seguidas por inhibidores del PCSK9.

Nuevas Terapias Emergentes

• Existen nuevos tratamientos como el ácido bempedoico que inhibe un paso clave en la síntesis del colesterol. Tiene evidencia positiva en hipercolesterolemia familiar y está siendo evaluado en Europa.

Interferencia Genética como Estrategia Terapéutica

• La terapia basada en ARN interferente afecta la expresión genética del PCSK9, mostrando resultados prometedores para hipercolesterolemia familiar y prevención secundaria.

Resultados Clínicos Significativos

Eficacia Comparativa entre Tratamientos

• Se han realizado estudios comparativos que muestran cómo los nuevos tratamientos afectan significativamente los niveles de LDL frente a placebo.

Cambios Notables en Niveles Lipídicos

• En un estudio fase tres sobre ácido bempedoico, se observó un cambio estadísticamente significativo en los niveles de LDL tras 12 semanas.

Estudios Recientes sobre Hipercolesterolemia Familiar

Resultados Prometedores con Nuevos Medicamentos

• El estudio LORGIO 9 mostró cambios positivos significativos en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota tratados con nuevas terapias ajustadas adecuadamente.

Enfermedades Cardiovasculares y Manejo del LDL

Evaluación de Pacientes con Riesgo Cardiovascular

• Se estudió a pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, incluyendo diabetes tipo 2 y un riesgo mayor al 20%.

• Se observó que el 'link' licitan mejoró significativamente los niveles de LDL en prevención secundaria y primaria, aunque no se evidenció un beneficio cardiovascular claro.

Tratamientos Alternativos para Hipercolesterolemia

• La niacina puede aumentar el HDL y disminuir lipoproteínas, pero tiene efectos adversos significativos; solo se usa en casos refractarios.

• La aféresis de LDL es una opción para hipercolesterolemia familiar, junto con tratamientos quirúrgicos históricos como trasplante hepático.

Nuevas Terapias en Investigación

• Existen nuevos tratamientos como tiro miméticos y anticuerpos contra la NFL 3, aunque aún no están aprobados en Europa o EE. UU.

• Un estudio mostró cambios significativos en pacientes con hipercolesterolemia refractaria usando un esquema subcutáneo, pero sin beneficios cardiovasculares claros.

Monitoreo del LDL y Objetivos Terapéuticos

• Para evaluar la efectividad del tratamiento, se recomienda controlar el perfil lipídico entre 6 a 8 semanas después de iniciar terapia.

• Las estatinas de alta intensidad buscan reducir el LDL en un 50%, mientras que las de moderada intensidad buscan una reducción del 30%.

Estrategias Clínicas para Manejo del Riesgo Cardiovascular

• Se sugiere comenzar con estatinas de alta intensidad; si no se logra la meta deseada, considerar añadir otros medicamentos como el PSS K9.

• El uso del PSS K9 está limitado a prevención secundaria debido a su alto costo; se debe establecer metas específicas según el nivel de riesgo cardiovascular.

Resumen Final sobre Manejo del LDL

• Las metas son: bajo riesgo (LDL <116), moderado (LDL <100), alto (LDL <70), muy alto (LDL <55).

Dislipidemia y Riesgos Cardiovasculares

Hipertrigliceridemia: Clasificación y Riesgos

• La hipertrigliceridemia es común, afectando hasta el 10% de la población. Se clasifica según su severidad:

• Menor a 150 mg/dL: No se considera hipertrigliceridemia.

• Entre 150 y 350 mg/dL: Moderada.

• Entre 500 y 1000 mg/dL: Severa.

• El riesgo de pancreatitis aumenta con los niveles de triglicéridos:

• Entre 500 y 880 mg/dL: Probabilidad del 0.23%.

• Por encima de 1000 mg/dL: Probabilidad del 1.21%.

Etiología de la Hipertrigliceridemia

• La etiología puede ser primaria o secundaria:

• Primaria: Valores muy altos con manifestaciones cutáneas (ej. xantomas).

• Incluye condiciones como hiper lipoproteinemia combinada.

• La forma secundaria es más común, generalmente asociada a resistencia a la insulina o enfermedad renal crónica, donde los triglicéridos suelen estar por debajo de los 800 mg/dL.

Factores Contribuyentes

• Los principales factores que contribuyen a la elevación de triglicéridos incluyen:

• Dieta inadecuada.

• Enfermedades como mieloma múltiple.

• Medicamentos como esteroides o antirretrovirales.

• En casos severos, pueden presentarse síntomas como pérdida de memoria, esplenomegalia, dolor abdominal y pancreatitis.

Manejo Clínico

• El manejo incluye cambios en el estilo de vida y tratamientos específicos para reducir triglicéridos:

• Fibratos: Inhiben PPAR-alfa, reduciendo triglicéridos hasta un 70% con un aumento del HDL del 20%.

• Precaución ante toxicidad al combinar con estatinas.

• Omega-3 también se utiliza; no se refiere solo al consumo elevado de pescado sino a dosis específicas (4.8 g o más).

Efectividad del Tratamiento

• Los omega-3 han demostrado beneficios cardiovasculares significativos en estudios clínicos, aunque disminuyen menos los triglicéridos que los fibratos.

• Eventos adversos asociados son principalmente gastrointestinales; hay una posible relación con fibrilación auricular.

Evidencia Clínica sobre Fibratos y Omega-3

• Existe evidencia mixta sobre el beneficio cardiovascular de los fibratos comparados con estatinas; generalmente no se consideran primera línea en tratamiento.

Beneficios cardiovasculares de los triglicéridos y manejo clínico

Estudio sobre triglicéridos y omega 3

• Se menciona un estudio que muestra que una dosis de omega 3 de 3.8 gramos no presenta beneficios cardiovasculares significativos, a diferencia de otra dosis.

• En el estudio se observó un cambio estadísticamente significativo en los niveles de triglicéridos comparando el grupo tratado con omega 3 versus el placebo.

Manejo clínico de la hipertrigliceridemia

• Las guías clínicas sugieren iniciar tratamiento con estatinas si los triglicéridos están por encima de 200 mg/dL.

• Si el paciente ya está en tratamiento con estatinas pero tiene triglicéridos elevados, se considera iniciar fenofibrato o omega 3 dependiendo del riesgo cardiovascular.

Dislipidemias y su impacto en el riesgo cardiovascular

• Se discute la importancia del LDL fenotipo B, donde hay un aumento en partículas LDL que incrementa el riesgo cardiovascular, especialmente en diabéticos.

• La determinación del perfil lipídico es crucial tras un infarto; se recomienda realizarlo dentro de las primeras 48 horas para obtener resultados precisos.

HDL bajo y lipoproteínas

• Un HDL bajo puede ser adquirido o congénito, pero no hay evidencia clara que demuestre su beneficio cardiovascular al tratarlo.

• La lipoproteína A elevada es ateroesclerótica y aumenta el riesgo trombótico; su disminución sí muestra beneficios cardiovasculares claros.

Consideraciones sobre poblaciones especiales

• Se menciona la hipo proteína como la lipoproteína X, que no tiene potencial aterogénico y se presenta en escenarios específicos como colestasis.

• No hay evidencia significativa que respalde terapias dirigidas a aumentar HDL para reducir riesgos cardiovasculares.

Hipercolesterolemia familiar

• Se abordan diferentes tipos de hipercolesterolemia familiar y sus características clínicas relevantes para diagnóstico y tratamiento.

Diagnóstico y Manejo de la Hipercolesterolemia Familiar

Criterios para el Diagnóstico

• La hipercolesterolemia familiar se puede diagnosticar mediante criterios clínicos o estudios genéticos. Sin embargo, no todos los pacientes pueden someterse a pruebas genéticas.

• Existen dos conjuntos de criterios clínicos: el holandés y el de Simon Brum. No hay evidencia clara que indique que uno sea superior al otro, pero es crucial realizar el diagnóstico si se cumplen los criterios.

Importancia del Diagnóstico

• Diagnosticar la hipercolesterolemia familiar permite iniciar un manejo preventivo y tamizar a los familiares del paciente.

• Se ha demostrado que ajustar el tratamiento según polimorfismos genéticos puede mejorar el riesgo cardiovascular en estos pacientes.

Tratamiento y Medicamentos

• El manejo habitual incluye estatinas y medicamentos como inhibidores de PCSK9. La lomitapida está aprobada en Europa, con expectativas de aprobación similar para otros tratamientos.

• En mujeres embarazadas o lactantes, se recomienda evitar hipolipemiantes a menos que haya un riesgo cardiovascular extremadamente elevado.

Consideraciones en Diabetes Mellitus Tipo 2

• La diabetes mellitus tipo 2 es un factor de riesgo cardiovascular significativo; casi todos los pacientes deben recibir estatinas de alta intensidad.

• Si hay daño a órganos diana, se considera alto riesgo; sin embargo, en pacientes menores de 40 años sin alto riesgo, podría considerarse una terapia moderada.

Enfermedad Renal Crónica

• Un estudio (SHARP) mostró beneficios al combinar simvastatina con ezetimiba en pacientes con enfermedad renal crónica.