TRA_T4_SEMIOLOGIA DE LOS MMII

Introducción a la Semiología y Traumatología

Contexto de la Clase

• El profesor inicia la clase recordando que está prohibido tomar fotos o grabar videos durante las sesiones.

• Se menciona la importancia de correlacionar semiología con traumatología, destacando que ser médico implica dominar varias disciplinas como anatomía y fisiopatología.

Importancia de la Evaluación del Paciente

• La identificación de patologías se facilita al comprender cómo funciona el cuerpo y qué estructuras se deben buscar.

• Se discute la dificultad en evaluar pacientes con hiperlaxitud, quienes pueden requerir cirugías complejas.

Proceso de Valoración del Paciente

• Es crucial valorar al paciente en condiciones adecuadas, pidiendo comodidad y respetando normas de pudor.

• La inspección inicial es fundamental; se debe observar cómo llega el paciente (caminando, en silla de ruedas, etc.) para entender su condición.

Actitudes del Paciente: Estructuradas vs. No Estructuradas

Definición de Actitudes

• Se define "actitud" como una acción postural que puede ser estructurada o no estructurada.

• Las actitudes no estructuradas son reversibles tras tratamiento, mientras que las estructuradas son irreversibles (ejemplo: amputaciones).

Ejemplos Prácticos

• Un paciente con dolor puede adoptar una postura antálgica para evitar carga sobre un miembro afectado.

• En contraste, un paciente con deformidades severas mantendrá una actitud estructurada independientemente del tratamiento.

Ejes Clínicos en Miembros Inferiores

Comprensión del Eje Clínico

• Se introducen dos ejes importantes: el eje mecánico y el eje anatómico relacionados con la rodilla.

• El eje mecánico conecta desde la cabeza femoral hasta el centro de la rodilla y termina en el tobillo; es esencial para entender fuerzas aplicadas.

Alteraciones Patológicas

• Un desvío en este eje indica problemas clínicos; por ejemplo, un ángulo anormal puede llevar a condiciones como genu varo o genu valgo.

• Se explica que un ángulo fisiológico normal entre 5º y 7º es crucial para determinar si hay alguna patología presente.

Evaluación de la movilidad y condiciones de los miembros inferiores

Métodos de medición en miembros inferiores

• Se discute la importancia de medir el tamaño y la forma de los miembros inferiores, utilizando tanto mediciones aparentes como reales. La medición aparente se realiza desde el ombligo hasta el malelo mediano.

• La medición real se lleva a cabo desde la espina ilíaca antero superior hacia la parte mediana. Es crucial saber realizar estas mediciones para evaluar correctamente al paciente.

• Se menciona el signo de Galiasi, donde se mide la altura de las rodillas con el paciente en decúbito dorsal. Discrepancias menores a 1 cm pueden no ser evidentes, mientras que mayores a 2 cm son notorias.

Observaciones clínicas sobre la piel

• La evaluación de la piel es fundamental; se deben observar cicatrices, manchas y alteraciones como hipertricosis. Las cicatrices pueden afectar la funcionalidad del miembro inferior.

• Se identifican diferentes tipos de manchas vasculares, como telangiectasias que desaparecen con presión digital, y varices que indican insuficiencia venosa profunda.

Alteraciones musculares y su evaluación

• Se habla sobre plictinas resultantes de traumatismos musculoesqueléticos. Estas pueden ser cerosas o hemorrágicas dependiendo del tipo de lesión.

• El tono muscular es descrito como un estado normal de semicontracción permanente; alteraciones en este tono son comunes en pacientes parapléjicos.

Evaluación del trofismo muscular

• El trofismo se refiere al estado general del músculo e incluye aspectos como coloración y capacidad contráctil. No puede evaluarse sin intervención quirúrgica directa.

• Para evaluar movilidad, se utilizan métodos pasivos (movimientos realizados por el examinador) y activos (movimientos realizados por el paciente).

Identificación de edemas y dolor

• Durante la palpación, es importante identificar calor local, aumento de volumen o edema. El edema puede dejar marcas al presionar (signo del godet).

• Se debe tener cuidado al palpar áreas dolorosas para evitar incomodar al paciente; esto es especialmente relevante en ancianos y niños.

Movimientos anormales

• La movilidad también incluye detectar movimientos anormales como tics involuntarios que pueden indicar patologías subyacentes.

• Ejemplos incluyen movimientos relacionados con enfermedades neurológicas como Parkinson o coreas, que son movimientos bruscos involuntarios asociados a disfunciones motoras.

Mediciones y Evaluaciones en Pacientes con Corea

Importancia de las Mediciones

• Se discute la medición real y aparente en pacientes con Corea, destacando que la medición real se realiza desde la cartera superior hasta la parte más distante del modelo medial.

• Un problema surge cuando las mediciones son iguales (ej. 76 cm), pero el paciente presenta una postura anormal, lo que puede indicar escoliosis o cifoscoliosis.

Evaluación de Fuerzas Musculares

• Se introducen diferentes grados de fuerza muscular, desde grado cero (sin movimientos) hasta grado cinco (normal), explicando cada nivel de capacidad motora.

• El grado uno muestra contracción leve sin movimientos voluntarios; el grado tres permite vencer la gravedad solo con apoyo.

Anatomía de la Cadera

• La cadera es un componente clave del anillo pélvico, compuesto por varias estructuras anatómicas importantes como el ilíaco y el sacro.

• Es esencial comprender los conceptos básicos de anatomía para evaluar correctamente patologías relacionadas con la cadera.

Ángulos Anatómicos en la Cadera

• Se menciona que el ángulo entre cabeza y cuerpo del fémur debe estar entre 125 a 135 grados; valores fuera de este rango indican condiciones como coxavalga o coxavara.

• Las alteraciones en estos ángulos pueden reflejarse en las rodillas, afectando su alineación y causando problemas como genu valgo.

Radiografías Axiales y Diagnóstico

• La importancia de las radiografías axiales se destaca al permitir observar alineaciones no visibles a simple vista, facilitando diagnósticos precisos.

• Se explica cómo un ángulo de declinación adecuado (10 a 15 grados) es crucial para una marcha normal; desviaciones pueden causar tropiezos o caídas.

Identificación de Alteraciones Posturales

• Se observa que niños con un ángulo cerrado tienden a caminar hacia adentro, mientras que aquellos con un ángulo abierto caminan hacia afuera, lo cual puede ser indicativo de problemas ortopédicos.

• Ejemplos históricos como Charles Chaplin ilustran cómo ciertas torsiones pueden afectar significativamente la forma en que una persona camina.

Anatomía y Evaluación de la Cadera

Importancia de la Anatomía Regional

• La anatomía regional es fundamental; se deben recordar detalles como los músculos y nervios que inervan áreas específicas, por ejemplo, el gemelo.

• Se mencionan estructuras clave como las crestas ilíacas, el pubis y la cabeza femoral, esenciales para el diagnóstico en diferentes contextos geográficos.

Líneas Clásicas en Evaluación

• La línea de Nelaton se utiliza para evaluar la posición del fémur; si está por encima de esta línea, indica luxación de cadera.

• La línea suprasficiaria de Peters también ayuda a determinar la posición adecuada del fémur en relación con otras estructuras óseas.

Triángulos y Proyecciones

• El triángulo de Brian incluye puntos anatómicos importantes; cualquier alteración puede indicar problemas en la cadena cinética.

• La línea de Shumak se usa para evaluar bebés; su proyección debe alinearse con el ombligo para confirmar una cadera normal.

Movilidad y Función Muscular

• La flexión de cadera es principalmente realizada por el músculo psoasilíaco; se espera un rango entre 85 y 90 grados.

• Otros movimientos incluyen extensión (glúteo mayor), abducción (glúteo mediano), aducción (aductor mayor), rotación interna (glúteo menor), y rotación externa (glúteo máximo).

Maniobras Clínicas

• Se discuten maniobras como la maniobra de Golfer para evaluar sacroileitis; su efectividad varía según el tipo físico del paciente.

• La maniobra Fáb evalúa flexión, aducción y rotación interna; tiene alta sensibilidad pero baja especificidad para ciertas patologías.

Evaluación de la Insuficiencia Glútea y Patologías Asociadas

Insuficiencia del Glúteo Medio

• La mayoría de los pacientes con esta patología presentan un proceso de luxación debido a una insuficiencia del glúteo medio, que se origina en alteraciones de la cadena muscular.

• Al examinar al paciente, si al levantar una pierna la cadera no se mantiene recta, indica debilidad en el glúteo medio. Esto se asemeja a una balanza donde cualquier desbalance provoca inclinación hacia un lado.

Evaluación Muscular y Maniobras

• Se realizan maniobras para evaluar la longitud muscular; por ejemplo, al flexionar la cadera en posición dorsal, se puede generar dolor o contractura muscular. Si al flexionar la cadera derecha se eleva el miembro inferior izquierdo, esto sugiere tensión en los músculos isquiotibiales.

• La maniobra de Over evalúa el tensor de la fascia lata; si hay dolor en el trocánter mayor durante contrarresistencia, puede indicar problemas musculares específicos.

Anatomía y Función de la Rodilla

• La rodilla es la articulación más grande del cuerpo humano y está formada por el fémur, tibia y peroné; aunque tiene inserciones musculares importantes, no forma parte del segmento articular principal.

• Se discuten las alteraciones funcionales como el genovalgo (acercamiento de las rodillas) y genubaro (separación de las rodillas), así como sus implicaciones clínicas. El genovalgo se define como un aumento del ángulo anatómico superior a 7 grados.

Movilidad Articular

• Los arcos de movilidad normal incluyen flexión hasta 135 grados y extensión entre 0 a 15 grados; valores superiores indican condiciones anormales como recurbant o limitaciones específicas en rotaciones internas y externas.

• Existen diversas pruebas para evaluar ligamentos en la rodilla: por ejemplo, la maniobra del cajón permite identificar lesiones en los ligamentos cruzados mediante tracción anterior o posterior sobre la tibia.

Pruebas Clínicas Específicas

• La maniobra ACL (ligamento cruzado anterior) implica movimientos cizañantes para detectar inestabilidad; si hay discrepancia durante estas pruebas puede indicar ruptura ligamentosa significativa.

• Se enfatiza que existen numerosas maniobras para evaluar lesiones ligamentarias; sin embargo, es crucial seleccionar aquellas que sean efectivas y fáciles de reproducir clínicamente para obtener diagnósticos precisos.

Evaluación de Lesiones de Rodilla

Maniobras para Diagnóstico

• Se menciona que al evaluar una lesión del ligamento cruzado posterior, se debe observar el desplazamiento de la rodilla en comparación con una rodilla normal.

• El Dr. Godfrey propone combinar maniobras, sugiriendo elevar los miembros inferiores y aplicar presión a 30 gramos, enfatizando que el principio es la gravedad.

• La maniobra de McMurray se utiliza para detectar lesiones meniscales mediante movimientos específicos como hiperflexión y rotación externa.

• La maniobra de Apple tiene una especificidad alta (88%) pero baja sensibilidad (22%), lo que indica que puede no ser confiable en todos los casos.

• Se compara la maniobra de Apple con la maniobra de Bra, destacando similitudes en su ejecución pero diferencias en las posiciones del paciente.

Evaluación de Ligamentos Colaterales

• Las maniobras para identificar lesiones en los ligamentos colaterales medial y lateral son cruciales; un golpe en la parte lateral puede afectar el ligamento medial.

• Para evaluar lesiones del ligamento colateral medial, se realiza un valgo forzado; mientras que un varo forzado se usa para el ligamento colateral lateral.

Patologías Comunes

• Muchos pacientes mayores reportan molestias al subir o bajar escaleras debido a problemas con la rótula, influenciados por fuerzas musculares desbalanceadas.

• Se describe el "crépito" como un sonido producido por la rótula al flexionar la rodilla, indicando posibles patologías articulares.

Métodos Adicionales de Evaluación

• La maniobra del cepillo ayuda a identificar artrosis patelofemoral mediante palpación alrededor de la rótula.

• El signo del témpano o tubo de hielo evalúa inflamaciones; si hay líquido presente, esto afecta el movimiento normal de la rótula.

Importancia del Cartílago Articular

• Se discuten diferentes tipos de líquidos sinoviales y su relación con condiciones como hidartrosis e infecciones articulares.

• Es fundamental drenar cualquier sangre acumulada dentro de una articulación para evitar daño al cartílago articular.

Carga y Resistencia Articular

• El tobillo y pie son estructuras resistentes que soportan cargas significativas durante actividades cotidianas como subir escaleras.

• Los pacientes pueden experimentar dolor o inestabilidad al realizar movimientos específicos debido a sobrecargas axiales en las articulaciones.

Estas notas proporcionan un resumen detallado sobre las evaluaciones clínicas relacionadas con lesiones en la rodilla y sus implicancias diagnósticas.

Anatomía y Función del Pie

Identificación de Patrones de Marcha

• La observación de cómo un paciente camina (de puntas, laterales o con los dedos) es crucial para identificar problemas en la marcha.

• El pie está compuesto por múltiples huesos, incluyendo tibia, peroné, metatarsianos y otros, que forman una articulación compleja.

• Se divide el pie en tres partes: retropie (articulación tibioperonea), mediopie (hasta la articulación de Lisfranc) y antepie (metatarcianos).

Arcos Plantales y Variantes del Pie

• Los arcos plantares son esenciales; un pie plano no es una enfermedad sino una variante normal. Existen diferentes tipos como el pie plano valgo.

• Las patologías pueden surgir en diversas articulaciones del pie, afectando su funcionalidad al caminar o correr.

Distribución del Peso y Alteraciones

• Los arcos ayudan a distribuir el peso durante la marcha; alteraciones pueden llevar a problemas específicos en segmentos del pie.

• El triángulo de apoyo se forma entre los metatarsianos; su pérdida puede causar sobrecarga en ciertas áreas del pie.

Movimientos Normales del Pie

• Se describen movimientos como extensión, supinación (hacia adentro), pronación (hacia afuera), aducción y abducción.

• La inversión y eversión son movimientos únicos al tobillo que afectan la marcha general.

Evaluación Clínica y Pruebas Específicas

• La maniobra de Thomson evalúa la integridad del tendón de Aquiles; si no hay movimiento tras compresión, indica ruptura.

• Una prueba positiva significa que el tendón está roto; sin embargo, inflamaciones como tendinitis no indican ruptura pero sí dolor.

Pruebas y Evaluaciones del Tobillo

Evaluación de Tendinitis de los Perónos

• Se realiza un movimiento de aducción del tobillo mientras se mantiene la pierna estable. Si el paciente siente dolor en la cara posterior del maléolo al empujar la mano, esto indica una posible tendinitis de los perónos.

Prueba del Cajón Anterior

• Esta prueba se utiliza para evaluar inestabilidades en el tobillo, especialmente en pacientes con antecedentes de esguinces recurrentes. La movilidad anormal puede generar un "clip" o "peloteo" en la articulación.

Maniobra de Comax

• Aunque no es un tema central en traumatología, es importante que médicos generales y traumatólogos realicen esta maniobra para detectar coágulos venosos, especialmente en mujeres que toman anticonceptivos o ancianos con úlceras.

Identificación de Trombosis Venosa

• Es crucial identificar trombosis venosa ya que las complicaciones pueden ser mortales. La maniobra implica elevar la pierna y aplicar presión a nivel de los gemelos para detectar dolor asociado a coágulos.

Alteraciones Estructurales del Pie

• Se discuten diferentes tipos de alteraciones como el pie plano (pérdida del arco longitudinal interno) y el pie cabo (aumento del arco). También se menciona el hallux valgus, común en mujeres con calzado estrecho.

Deformidades Comunes

• Los dedos en garra son otra patología observada donde los dedos adoptan una forma anormal debido a la presión sobre las cabezas metatarsianas.

Tipos de Pie según su Forma

• Se describen varios tipos:

• Pie Egipcio: El dedo gordo es más largo.

• Pie Romano: Primeros tres dedos son casi iguales.

• Pie Griego: Segundo dedo más largo que el primero.

• Pie Celta: Variabilidad extrema entre longitudes de los dedos.

Estas evaluaciones y clasificaciones son fundamentales para entender las patologías relacionadas con el tobillo y pie, así como su tratamiento adecuado.