NCEPEP - CAPACITA - FS - Tema: Diagnóstico da tuberculose na urgência e emergência - Parte I

Introdução

Visão geral da seção: Nesta seção, a palestrante apresenta-se e introduz o tema da palestra.

• A palestrante é Eliene Denitis Duarte Mesquita, médica pneumologista e professora da UFRJ.

• O objetivo da palestra é falar sobre o diagnóstico da tuberculose no cenário de emergência e urgência nos hospitais.

• A tuberculose é uma doença antiga que ainda está presente atualmente.

O que é a Tuberculose?

Visão geral da seção: Nesta seção, a palestrante explica o que é a tuberculose e sua história.

• A tuberculose é uma doença causada pelo bacilo de Koch.

• É uma doença antiga que tem sinais em esqueletos dos povos pré-colombianos e múmias egípcias.

• Tornou-se um grande problema após a Revolução Industrial quando as cidades ficaram mais populosas.

• Estima-se que 25% da população europeia morreu por causa da tuberculose nos séculos 17 e 18.

Evolução Histórica

Visão geral da seção: Nesta seção, a palestrante apresenta um slide com uma cronologia dos eventos relacionados à evolução histórica da tuberculose.

• Em 1882, Robert Koch descobriu o agente causador (bacilo de Koch).

• Por volta de 1900, foram criados sanatórios para tratar pacientes com tuberculose.

• Em 1944, foi descoberta a primeira droga para tratar a tuberculose (estreptomicina).

• A partir da década de 80, houve um aumento na incidência da doença devido à epidemia do HIV.

• Desde então, ocorre uma segunda epidemia que afeta principalmente a Ásia, África e América Latina.

Fatores Preponderantes

Visão geral da seção: Nesta seção, a palestrante explica os fatores preponderantes que contribuem para o aumento da incidência da tuberculose nos países em desenvolvimento.

• Infecção pelo HIV é um fator preponderante especialmente na América Latina, África e Ásia.

• Situação de aglomeração nas regiões metropolitanas.

• Populações humanas mais suscetíveis devido ao envelhecimento e tratamentos com transplantes ou medicações imunossupressoras.

• Ocorrência de doenças malignas e insuficiência renal crônica também tornam a população mais suscetível.

• Baixa qualidade dos programas de controle de tuberculose e baixa prioridade no ensino da tuberculose nas faculdades de medicina e enfermagem.

Panorama da Tuberculose no Mundo e no Brasil

Visão Geral da Seção: Nesta seção, o palestrante discute a situação atual da tuberculose em todo o mundo e no Brasil.

Situação Mundial

• Em 2020, cerca de 10 milhões de pessoas adoeceram por tuberculose em todo o mundo.

• A tuberculose é a segunda principal causa de morte por um único agente infeccioso. No ano de 2020, ocorreram 1,3 milhão de óbitos em pessoas HIV negativo e em população vivendo com HIV ocorreram 214 mil óbitos.

• Cerca de um quarto da população mundial está infectada pelo bacilo da tuberculose.

• Os principais países com as altas cargas de tuberculose são Índia (26%), China (8,5%), Indonésia (8,4%), Filipinas (6%), Paquistão (5,8%), Nigéria (4,6%), Bangladesh (3,6%) e África do Sul (3,3%).

• Dois terços dos casos de tuberculose no mundo estão concentrados nesses oito países.

Situação Brasileira

• O Brasil foi o vigésimo país em alta carga de tuberculose nos anos de 2016 a 2019 e o décimo nono com alta carga de tbHIV.

• Em termos das Américas, o Brasil responde por um terço dos casos de tuberculose.

• Em 2020, o Brasil foi o único país das Américas presente nas duas listas de países prioritários pela OMS para tb e tbHIV.

• Em 2021, cerca de 68 mil casos novos de tuberculose ocorreram no Brasil, com aproximadamente 4,7 mil óbitos.

Impacto da Pandemia

• Em 2020, por conta da pandemia do COVID-19, o Brasil e outros 15 países foram responsáveis por 93% da redução das notificações da tuberculose no mundo. Isso se deve ao impacto da pandemia em todos os sistemas de saúde do mundo.

Situação epidemiológica da tuberculose no Brasil

Visão geral da seção: Nesta seção, o palestrante discute a situação atual da tuberculose no Brasil e as metas do Ministério da Saúde para reduzir a incidência até 2035.

Incidência e mortalidade por tuberculose

• A notificação de casos de tuberculose caiu 16% em relação a 2019.

• O Ministério da Saúde está alinhado com as estratégias da OMS para combater a doença.

• A meta é reduzir a incidência de tuberculose para menos de 10 casos por 100 mil habitantes até 2035.

• Em 2021, o coeficiente de incidência foi de cerca de 32 casos por cada 100 mil habitantes.

• A queda na notificação contribuiu para essa redução.

Coeficiente de incidência nos estados brasileiros

• Os três principais estados com coeficiente mais alto são Amazonas, Rio de Janeiro e Roraima.

• Amazonas lidera com uma taxa de incidência de 71,3 casos por cada 100 mil habitantes.

Coeficiente de mortalidade por tuberculose

• O coeficiente nacional é cerca de 2,2 mortes por cada 100 mil habitantes em 2020.

• Rio de Janeiro tem o maior coeficiente com uma média duas vezes maior que a média nacional (4,4).

• Amazonas tem um coeficiente mais alto que o nacional (3,6).

Incidência nos municípios brasileiros

• Japeri, Rio de Janeiro, Laje de Muriaé, Paraty e Nova Iguaçu são os cinco municípios com a maior taxa de incidência.

• O mapa mostra que todos os municípios em vermelho vivo estão acima da média nacional.

Agente etiológico e doença

Visão geral da seção: Nesta seção, o palestrante discute o agente causador da tuberculose e como a doença é transmitida.

Agente etiológico

• A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo micobacterium tuberculosis.

• O nome BK vem do médico alemão Robert Koch que descobriu o bacilo de Koch.

• Existem outras micobactérias não tuberculosas que não causam a doença.

Doença

• A tuberculose é uma doença infecciosa contagiosa causada pelo complexo micobacterium tuberculosis.

• Afeta principalmente os pulmões (90% dos casos), mas também pode afetar outros órgãos (tuberculose extrapulmonar).

Transmissão

• A transmissão ocorre pela via respiratória através da inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um paciente com tuberculose ativa na forma pulmonar ou laríngea.

• Pacientes com exclusivamente tuberculose extrapulmonar não têm possibilidade de gerar aerosol para transmissão.

Características do Complexo Micobacterium Tuberculose

Visão geral da seção: Nesta seção, o palestrante discute as características do complexo micobacterium tuberculose e como ele pode ser transmitido.

Características do Complexo Micobacterium Tuberculose

• O complexo micobacterium tuberculose é um parasita celular facultativo que precisa de transmissão através do ar.

• Ele tem algumas características que podem ser bem vistas tanto na coloração pela desilus sem que é o método pelo qual a gente faz a pesquisa do vacilo álcool ácido resistente a pesquisa do baar e também as características de cultura.

• É resistente a diversos agentes químicos mas é sensível aos físicos.

• Pode ficar latente por um longo tempo.

Cultura e Transmissão da Tuberculose

Visão geral da seção: Nesta seção, o palestrante discute sobre cultura e transmissão da tuberculose.

Cultura e Transmissão da Tuberculose

• O complexo micobacterium tuberculose é basicamente um bacilo imóvel que não de puro ele tem uma cápsula lipídica ele tem resistência né ao ácido ele é aeróbico né então ele precisa da transmissão através do ar.

• Tem um crescimento lento em cultura e pode ficar latente por um longo tempo.

• Não há transmissão quando as pessoas têm tuberculose exclusivamente Extra pulmonar ou em pessoas que já estão em tratamento adequado.

• A principal forma de contágio ocorre compartilhando o ambiente com pessoas com tuberculose pulmonar ou laringe ativa.

Transmissão da Tuberculose

Visão geral da seção: Nesta seção, o palestrante continua a discutir sobre a transmissão da tuberculose e como as pessoas podem ser contaminadas.

Transmissão da Tuberculose

• A transmissão ocorre quando as pessoas têm tuberculose pulmonar ou laringe em atividade.

• Não há problema em compartilhar objetos como talheres e banheiro com uma pessoa que tem tuberculose.

• Os bacilos que se depositam em superfícies de roupas, lençóis e talheres não são fornecedores e não se despejam em erupções, portanto eles não têm papel na transmissão da doença.

• O ambiente deve ser arejado e ter troca de ar para evitar a propagação do bacilo.

Partículas Menores e Núcleos de Wells

Visão geral da seção: Nesta seção, o palestrante discute sobre partículas menores e núcleos de Wells.

Partículas Menores e Núcleos de Wells

• As gotículas eliminadas quando alguém tosse, espirra ou fala rapidamente vão secar desidratar e vão transformar-se em partículas menores do que 5 a 10 micro de diâmetro.

• Essas partículas menores são chamadas de núcleos de Wells.

• Elas ficam suspensas no ar por muitas horas e são capazes de alcançar os alvéolos lá na periferia do pulmão e podem se multiplicar, instalar e provocar a prima infecção.

• As gotículas maiores que são chamadas de gotículas de fluger, que são maiores que 5 micro, podem ser filtradas usando uma máscara comum.

Infecção e evolução da tuberculose

Visão geral da seção: Nesta seção, o palestrante discute a infecção por tuberculose e os fatores que influenciam sua evolução.

Fatores que afetam a infecção por tuberculose

• As barreiras físicas e químicas do organismo podem eliminar as gotículas expelidas pela tosse de uma pessoa infectada.

• No entanto, partículas menores podem chegar aos alvéolos pulmonares e causar uma infecção mais grave.

• A infecção depende de vários fatores, incluindo o diagnóstico rápido do caso índice (paciente gerador), o ambiente em que ocorre o contato, a imunidade do paciente e as características genéticas do bacilo da tuberculose.

Fatores que afetam a evolução da tuberculose

• O risco de adoecer é maior nos dois primeiros anos após a infecção inicial.

• A idade, comorbidades como HIV e desnutrição, bem como as condições de vida precárias aumentam o risco de adoecer.

• Cerca de 10% das pessoas infectadas desenvolverão doença ativa ao longo da vida. Os outros 90% permanecerão infectados sem desenvolver doença ativa.

Grupos populacionais vulneráveis à tuberculose

• Pessoas vivendo com HIV, em situação de rua, privadas de liberdade e pacientes indígenas têm maior risco de adoecer por tuberculose.

• O risco de adoecimento é três vezes maior para pessoas vivendo em situação de rua.

Tuberculose Pulmonar: Apresentação Clínica

Visão Geral da Seção: Nesta seção, o palestrante discute as três formas de apresentação da tuberculose pulmonar e seus sintomas.

Tuberculose Primária

• Ocorre logo após a infecção primária, principalmente em crianças.

• Pode ocorrer em adultos que nunca foram expostos ao bacilo.

• Sintomas incluem febre baixa, sudorese noturna e falta de apetite.

Tuberculose Pós-Primária (Secundária)

• Ocorre anos depois da infecção primária.

• Sintomas incluem tosse frequente com expectoração purulenta ou com sangue, febre vespertina e sudorese noturna.

• Comum em adultos jovens e adolescentes, afetando o pulmão em 80% dos casos.

Patogenia

• O bacilo pode ficar dormente por muitos anos até que ocorra sua reativação.

• A reativação pode ser causada por uma baixa de imunidade ou nova infecção.

Tuberculose Milhar

Visão Geral da Seção: Nesta seção, o palestrante discute a tuberculose milhar, uma forma grave da doença que pode ocorrer tanto na forma primária quanto na secundária. Ele também descreve os sintomas e diagnósticos diferenciais.

Características da Tuberculose Milhar

• A tuberculose milhar é caracterizada por um pontilhado fino na radiografia.

• Pode ocorrer em pacientes imunocomprometidos, como aqueles com HIV ou neoplasias.

• Apresenta-se de forma subaguda ou aguda e é mais comum em crianças durante a primeira infecção.

• Também pode se apresentar em idosos como uma doença mais crônica.

Sintomas e Diagnósticos Diferenciais

• Os sintomas incluem tosse, febre, astenia e emagrecimento.

• A disseminação hematogênica pode levar a hepatomegalia, alterações no sistema nervoso e até mesmo alterações cutâneas.

• O diagnóstico diferencial inclui outras micobactérias, infecções fúngicas e bacterianas que formam imagens cavitárias.

• Outros diagnósticos diferenciais são silicose, doenças autoimunes e embolia pulmonar.

Formas Extra Pulmonares de Tuberculose

• Existem várias formas extra pulmonares de tuberculose, incluindo pleural, ganglionar periférica, mini linguiçafálica, pericárdica, óssea, intestinal, renal e mamária urinária.

• A forma ganglionar é a mais comum em pessoas vivendo com HIV e crianças.

Quando Pensar em Tuberculose

• Em locais com alta taxa de incidência de tuberculose, como o Brasil e o Estado do Rio de Janeiro.

• Qualquer pessoa que procure uma unidade de saúde com tosse prolongada deve ser avaliada para tuberculose.

• Pessoas privadas de liberdade, profissionais da saúde, pessoas vivendo com HIV, situação de rua e indígenas devem ser avaliados independentemente do tempo de tosse.

• Um paciente sintomático respiratório apresenta tosse por tempo igual ou superior a três semanas na população geral. Na população vulnerável (pessoas privadas de liberdade, profissionais da saúde, pessoas vivendo com HIV, situação de rua e indígenas), a suspeita deve ser levantada havendo tosse independente do tempo.

Indicações de internação hospitalar para tuberculose

Visão geral da seção: Nesta seção, o palestrante discute as indicações para internação hospitalar em pacientes com tuberculose.

Indicações de internação hospitalar

• Pacientes com tuberculose que precisam de isolamento respiratório devem ser mantidos em um local apropriado e oferecidos uma máscara comum.

• Profissionais e familiares que têm contato com o paciente devem usar uma máscara especial (N95 ou tipo pff 2) para proteger contra partículas infectantes.

• Se houver necessidade de internação hospitalar, o paciente deve ser transferido para um leito de isolamento respiratório em hospitais de referência.

• As indicações para internação hospitalar incluem:

• Tuberculose meningoencefálica

• Intolerância aos medicamentos para tuberculose

• Estado geral muito comprometido que não permite tratamento ambulatorial

• Intercorrências clínicas ou cirúrgicas que exigem tratamento ou procedimento em unidade hospitalar

• Situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente em casos de retratamento falência ou multi resistência.