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Introduction to the Theoretical Activities

Opening Remarks

• Doctor Delgado and Doctor Jones greet students, confirming audio clarity.

• Attendance will be recorded via a QR code that students must scan after completing a survey.

Course Structure

• The session is expected to last approximately 35-40 minutes, with interruptions for attendance marking.

• Doctor Ernesto Liónz Arevalo introduces himself as the general surgeon from Hospital Arzobispo Loaiza and outlines the topics: clinical history, systemic response to trauma, nutrition, and wound healing.

Clinical History in Surgery

Importance of Clinical History

• Emphasizes that 70-80% of diagnoses stem from proper anamnesis and data collection regarding patient symptoms and disease narratives.

Key Symptoms

• Pain is identified as the cardinal symptom prompting patients to seek medical attention; understanding its characteristics is crucial for diagnosis.

Pain Characteristics

• Onset: Differentiates between acute (less than 7 days) and chronic pain (more than one month).

• Location: Divides abdomen into nine quadrants for identifying potential organ-related issues based on pain location.

Understanding Pain Dynamics

Types of Pain

• Discusses "irradiation" where pain spreads from one area to another (e.g., gallbladder stones causing right hypochondrial pain radiating to the back).

Migration of Pain

• Describes how pain can migrate, such as in appendicitis where initial epigastric pain moves to the right iliac fossa.

Assessing Pain Intensity

• Introduces visual analog scale (0–10) for measuring pain intensity based on patient feedback.

Factors Influencing Pain

Attenuating Factors

• Explains how certain actions can increase or decrease pain levels; e.g., antispasmodics may relieve biliary colic while movement exacerbates appendicitis discomfort.

Patient Behavior Indicators

• Patients with appendicitis often present hunched over due to increased abdominal pressure causing more pain when upright or moving quickly.

Historical Context in Surgical Patients

Personal Medical History

• Highlights importance of personal surgical history in diagnosing current conditions; prior surgeries can lead to complications like adhesions affecting bowel obstruction risks.

Family Medical History

• Stresses need for family history inquiries related to cancers (stomach/colon), which could influence current symptoms like weight loss or gastrointestinal changes.

Physical Examination Techniques

Examination Methods

1. Inspection: Observing abdominal distension levels indicative of possible obstructions.

2. Auscultation: Identifying bowel sounds; increased sounds may indicate early obstruction while silence suggests inflammation or ileus.

3. Percussion: Distinguishing between fluid-filled versus air-filled areas within the abdomen.

4. Palpation: Detecting masses or areas of resistance indicating underlying issues such as tumors or abscesses.

Notable Findings

• Specific surgical scars provide clues about previous operations that might affect current presentations (e.g., cholecystectomy scars).

Surgical Incisions and Their Applications

Types of Surgical Incisions

• Discusses various surgical incisions used in procedures such as appendectomies, including the transverse incision for appendicitis and the MacBurney incision on the right oblique side.

• Mentions Phanestil scar, commonly used for patients undergoing cesarean sections.

Median Incision Techniques

• Describes median or midline incisions that can be supraumbilical (above the navel) or infraumbilical (below the navel), with combinations possible.

• Emphasizes that these techniques are primarily relevant to open surgeries, contrasting them with smaller incisions used in laparoscopic procedures.

Preoperative Patient Preparation

Importance of Clinical History

• Highlights the necessity of a thorough clinical history and auxiliary examinations for patients scheduled for surgery.

Required Laboratory Tests

• Stresses that all patients should undergo a complete blood count upon admission to assess hemoglobin levels, which is crucial according to global guidelines.

• Notes that patients undergoing planned surgeries should ideally have hemoglobin levels above 10; if more invasive surgery is anticipated, packed red blood cells may be necessary.

Additional Preoperative Assessments

Blood Chemistry and Coagulation Profiles

• Discusses essential tests like glucose, urea, creatinine levels especially in diabetic or renal patients who need controlled parameters before surgery.

• Mentions coagulation profiles varying by institution; some require prothrombin time while others may ask for INR assessments prior to surgery.

Serological Testing Requirements

• Lists basic serological tests required preoperatively: syphilis screening (BDRL), HIV testing (ELISA), and hepatitis B surface antigen checks.

Evaluating Surgical Risks

Cardiovascular Evaluations

• Underlines the importance of cardiovascular evaluations as part of preoperative risk assessments; typically conducted by cardiologists or emergency physicians when necessary.

Specialty Consultations Based on Comorbidities

• Indicates that other specialists like pulmonologists or endocrinologists must evaluate patients based on specific comorbid conditions before elective surgeries to ensure optimal health status during operations.

Systemic Response to Trauma from Surgery

Understanding Surgical Trauma

• Defines surgical trauma as an injury caused by surgical intervention leading to tissue damage, bleeding, and inflammation not only locally but systemically throughout the body.

Phases of Response Post-Surgery

Initial Phase: Shock Phase

• Describes initial shock phase characterized by reduced tissue perfusion and metabolic rate following injury; this phase aims at conserving energy for vital organ function amidst trauma-induced stressors.

Flow Phase: Hypermetabolic Response

• Explains transition into hypermetabolic flow phase where catabolism increases due to hormonal responses aimed at mobilizing energy reserves through breakdown of macromolecules post-injury. This includes increased production of acute-phase proteins like CRP due to heightened metabolic demands post-surgery.

Recovery Phases After Surgery

Adaptive Response Phase

• Concludes with discussion on adaptive response phase where metabolism shifts towards an anabolic state promoting recovery and healing after initial hypermetabolic response subsides; critical for patient recovery trajectory post-surgery is highlighted here as well as potential complications requiring intensive care support if recovery is prolonged due to significant blood loss or extended operative times.

Criterios para Identificar Sepsis

Definición y Criterios de Diagnóstico

• Se considera positivo si se recogen dos o más criterios: temperatura menor a 36°C (hipotermia) o mayor a 38.3°C (fiebre) .

• Frecuencia respiratoria mayor de 22 por minuto, frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto, o leucocitosis (más de 12,000) o leucopenia (menos de 4,000) también son puntos positivos .

Respuesta Inflamatoria Sistémica

• La presencia de dos o más criterios indica una respuesta inflamatoria sistémica, común en el trauma. El 99% de los casos presentan estos signos .

Importancia de la Nutrición en Pacientes Quirúrgicos

Concepto Fundamental

• La nutrición es esencial para la recuperación del paciente y su estabilidad a través de los alimentos. Es un pilar crítico en cirugía; sin ella, el paciente puede deteriorarse rápidamente .

Impacto en Intervenciones Quirúrgicas

• Una adecuada nutrición garantiza el éxito en muchas intervenciones quirúrgicas. Pacientes con síndrome constructivo severo que requieren cirugía tienen una mortalidad superior al 90% si no se nutren adecuadamente antes del procedimiento .

Identificación de Desnutrición

Factores Clave

• La desnutrición es un factor independiente que aumenta las complicaciones postoperatorias y la mortalidad. Los indicadores incluyen IMC bajo, albúmina baja y presencia de síndrome consultivo .

Cálculo del IMC

• El IMC se calcula como peso sobre altura al cuadrado. Un IMC menor a 18.5 indica desnutrición; entre 18.5 y 24.9 es normopeso; mientras que un IMC mayor a 25 indica sobrepeso u obesidad .

Albúmina y Síndromes Consultivos

Niveles Críticos de Albúmina

• La albúmina debe ser superior a 3.5 g/dL para una mejor recuperación postquirúrgica; niveles inferiores indican riesgo creciente para el paciente durante la cirugía .

Identificación del Síndrome Consultivo

• Se identifica cuando hay pérdida involuntaria del peso corporal (5%-10%) en un mes o tres meses, afectando notablemente la masa muscular y tejido subcutáneo .

Requerimientos Nutricionales Básicos

Macronutrientes Esenciales

• Los requerimientos diarios incluyen: carbohidratos (55%-60%), proteínas (15%-20%) y grasas (25%-30%). Las proporciones deben ser equilibradas para evitar que las proteínas sean utilizadas como fuente energética .

Hidratación Adecuada

• Se recomienda un consumo diario aproximado de agua entre 30 a 35 ml/kg/día según el peso del paciente []. Por ejemplo, un paciente de 70 kg necesitaría alrededor de 2100 ml/día .

Protocolos ERAS en Cirugía

Introducción a ERAS

• Los protocolos ERAS fueron establecidos por la Enhanced Recovery After Surgery Society desde el año 2001 y buscan optimizar la recuperación postquirúrgica mediante recomendaciones específicas sobre alimentación .

Prácticas Modernas Postoperatorias

• A diferencia de prácticas antiguas donde se restringía la ingesta oral tras cirugías intestinales por varios días, ahora se promueve iniciar la alimentación lo más pronto posible después del procedimiento quirúrgico .

¿Cómo se administra la nutrición a un paciente?

Vías de administración de nutrición

• La preferencia es la nutrición bioral, donde el paciente ingiere alimentos por sí mismo. Si esto no es posible, se consideran otras opciones como la nutrición enteral y parenteral.

• La nutrición enteral se utiliza en pacientes que no pueden comer debido a condiciones como trastornos de deglución o en ancianos que requieren asistencia.

• Ejemplos de métodos enterales incluyen sondas nasogástricas y bucogástricas, que permiten depositar alimentos directamente en el estómago.

• En casos más severos, como obstrucciones esofágicas por tumores, se puede realizar una gastrostomía para facilitar la alimentación.

• Las sondas naso-yunales son otra opción para pacientes con problemas gastrointestinales temporales; estas pueden ser retiradas después del tratamiento.

Nutrición Parenteral

• La nutrición parenteral implica administrar nutrientes directamente al sistema venoso cuando las otras vías fallan.

• Existen dos tipos: parenteral central (que puede satisfacer hasta el 100% de los requerimientos diarios con alta osmolaridad) y periférica (que cubre solo el 60-70% y tiene menor osmolaridad).

• La nutrición parenteral central requiere un catéter venoso central para diluir la alta osmolaridad y evitar lesiones venosas.

• Se recomienda siempre intentar primero la vía oral, luego enteral y finalmente recurrir a la parenteral como último recurso.

Cicatrización de heridas

Fases de cicatrización

• La cicatrización comienza con una herida que rompe capilares y expone factores de coagulación, iniciando así la hemostasia.

• Durante esta fase inicial, los vasos pequeños se contraen para evitar sangrados; si hay vasos grandes involucrados, puede ser necesaria compresión o torniquetes.

• La fase inflamatoria sigue a la hemostasia e involucra neutrófilos y macrófagos que ayudan a limpiar bacterias y detritos del área lesionada.

• En la fase proliferativa, células endoteliales forman nuevos vasos sanguíneos mientras los fibroblastos producen colágeno tipo 3 inicialmente, que luego se convierte en colágeno tipo 1 más estable.

• Finalmente, durante la remodelación del tejido cicatricial, el colágeno tipo 1 predomina; este proceso puede durar hasta un año antes de estabilizarse completamente.

Factores que afectan la cicatrización

• Es crucial controlar comorbilidades del paciente; anticoagulantes pueden interferir con una buena formación del coágulo durante hemostasia.

• Pacientes desnutridos pueden tener dificultades en fases inflamatorias debido a leucopenia; esto afecta negativamente su capacidad para combatir infecciones.

• Alteraciones vasculares en diabéticos o uso prolongado de corticoides pueden comprometer las fases proliferativas e incrementar el riesgo de heridas crónicas.

Complicaciones en cicatrices

Tipos de cicatrices anormales

• Las alteraciones como queloides presentan exceso de colágeno tipo 3 y tienden a extenderse más allá del área original afectada por una herida.

• Las cicatrices hipertróficas son elevadas pero suelen mejorar con el tiempo sin intervención médica significativa; su remodelación también puede tardar hasta un año.