VIDEO MANEJO TERAPUETICO DE MENINGITIS Y ENCEFALITIS

Introducción a la Meningitis Bacteriana

Importancia del Reconocimiento y Abordaje

• La meningitis es un tema crucial que abarca el reconocimiento, la sospecha clínica y el tratamiento.

• Se enfatiza la necesidad de concentración en esta sesión debido a la proximidad del examen.

Guías Clínicas y Actualizaciones

• Se mencionan guías de práctica clínica europeas de 2016 y revisiones de Lancet sobre meningitis bacteriana.

• Actualizaciones relevantes provienen del Journal Europeo de Neurología sobre meningitis en adultos y niños.

• Las guías ITSA son fundamentales para el manejo actual de la meningitis bacteriana.

Anatomía Relacionada con la Meningitis

Estructura del Cerebro

• Es esencial recordar la anatomía del cerebro, incluyendo su envoltura: cráneo y encéfalo.

• Se utiliza una mnemotecnia clásica (DAP) para recordar las capas meníngeas: dura madre, aracnoides y pía madre.

Definición Patológica

• La meningitis se define como inflamación de las leptomeninges, que incluye las capas más delgadas (aracnoides y pía madre).

• El líquido cefalorraquídeo circula por el espacio subaracnoideo entre estas capas meníngeas.

Clasificación de Meningitis

Tipos según Duración

• La clasificación se basa en si es aguda o crónica; esto influye en el diagnóstico desde el inicio de los síntomas.

• Meningitis aguda: síntomas presentes por menos de cinco días; puede ser bacteriana o viral.

Clasificación Séptica vs Aséptica

• La meningitis séptica indica infección bacteriana, mientras que aséptica se refiere a infecciones virales o no infecciosas (ej., farmacológicas).

Etiología de la Meningitis

Causas Infecciosas

• Las causas más comunes son virus (enterovirus, herpes simple) y bacterias (estreptococo pneumoniae, neisseria meningitidis).

• A pesar de las vacunas, algunas regiones aún presentan alta prevalencia de ciertas bacterias causantes.

Otras Causas No Infecciosas

• Dentro de las causas asépticas no infecciosas se incluyen enfermedades autoinmunes y reacciones a medicamentos como AINES e ibuprofeno.

Mortalidad Asociada a Meningitis

Impacto Global

• Aunque muchas veces no se detecta patógeno en cultivos, las meningitis tuberculosas tienen alta mortalidad (30% incluso con tratamiento).

Epidemiología Regional

• En Europa Occidental hay uno o dos casos por cada 100,000 pacientes al año; sin embargo, África reporta hasta 1,000 casos por cada 100,000 pacientes anualmente debido a menor acceso a vacunación adecuada.

Importancia del Diagnóstico Temprano en Meningitis Bacteriana

Experiencias Clínicas y Consecuencias

• Se menciona un caso de un paciente menor de un año que falleció por no ser diagnosticado a tiempo con meningitis, lo que resalta la importancia de la sospecha clínica adecuada.

• El paciente había presentado síntomas inespecíficos como fiebre y trastorno de conciencia, pero fue mal diagnosticado como una infección respiratoria.

Mortalidad y Epidemiología

• La mortalidad por meningitis bacteriana es del 10 al 30% en países desarrollados y puede llegar al 50% en países en vías de desarrollo.

• En el tercer mundo, la incidencia es significativamente mayor, con tasas de hasta 50 casos por cada 100,000 personas.

Vacunas y Efectividad

• Se presentan las vacunas conjugadas más comunes utilizadas a nivel mundial para prevenir meningitis bacteriana.

• Aunque algunas vacunas han mostrado disminución en su efectividad, han surgido nuevas cepas bacterianas que no están cubiertas por estas vacunas.

Clasificación y Patogénesis de la Meningitis Bacteriana

Características Clínicas

• La meningitis bacteriana se clasifica como séptica; históricamente ha tenido altas tasas de mortalidad si no se diagnostica adecuadamente.

• Los pacientes más jóvenes tienen un diagnóstico más complicado debido a la falta de síntomas claros.

Fases Patológicas

• La patogénesis se divide en eventos tempranos (liberación de citoquinas), intermedios (daño a la barrera hematoencefálica), y tardíos (daño neuronal irreversible).

Factores Predisponentes y Agentes Etiológicos

Riesgos Asociados

• Los factores predisponentes incluyen edad avanzada o muy joven, comorbilidades como VIH o diabetes, así como condiciones subyacentes que aumentan el riesgo.

Agentes Causales Comunes

• En adultos inmunocompetentes, los principales agentes causales son Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae.

• También se debe considerar Listeria monocytogenes especialmente en extremos de edad (niños menores y ancianos).

Mortalidad Asociada a Diferentes Patógenos

Tasas Mortales

• Hemófilus influenza tiene una mortalidad entre el 3% al 7%, mientras que Staphylococcus aureus presenta tasas del 1% al 2%, generalmente asociadas a infecciones previas como otitis o sinusitis.

Infecciones Bacterianas y Meningitis

Hemófilus Influenza y Otras Infecciones

• Se debe sospechar de Hemófilus influenza en casos de benigitis acompañada de sinusitis y otitis, especialmente si hay un cuadro de endocarditis.

• Neisseria meningitidis se asocia a infecciones virales que favorecen su desarrollo; puede tener un curso rápido y fulminante, con afectación dérmica en algunos casos.

Estetococo y Fracturas Cráneoencefálicas

• El estetococo pneumoniae está relacionado con neumonía, otitis, mastoiditis, sinusitis y endocarditis, siendo común en pacientes con fractura de base de cráneo.

• Signos como hemotímpano o fractura de peñasco indican la presencia del estetococo en protocolos relacionados con neumonía.

Clasificación por Edad

• Según el libro Mandel sobre infectología, las bacterias más frecuentes para meningitis varían según la edad:

• Menos de un mes: Estreptococo galactiae

• De 1 a 23 meses: Neumococo y meningococo predominan a partir de los dos años.

Cobertura Antibiótica

• En extremos de la vida:

• Menores de un mes: considerar Listeria monocytogenes.

• Mayores de 50 años: también Listeria es relevante. En estados inmunocompetentes se considera neumococo y meningococo.

Traumas Cerebrales

• En pacientes con trauma cerebral o neurocirugía, se debe considerar el riesgo por manipulación quirúrgica e invasión bacteriana; el estafilococo aureus es una preocupación importante.

• También se deben tener en cuenta estafilococos coagulasa negativa y algunas bacterias aeróbicas gran negativas.

Mortalidad y Secuelas en Meningitis

Estadísticas Importantes

• La mortalidad por meningitis varía entre el 15% al 30% en adultos; hasta un 30% pueden sufrir secuelas irreversibles tras sobrevivir.

• El meningococo tiene un curso fulminante con una mortalidad del 6% al 10%, donde el desarrollo rápido puede llevar a complicaciones severas.

Diagnóstico Clínico

• La precocidad del diagnóstico es crucial para salvar vidas; experiencias previas resaltan la importancia del reconocimiento temprano.

Cuadro Clínico Común

Síntomas Clásicos

• Los signos comunes incluyen cefalea, fiebre, rigidez nucal y alteraciones del estado mental. Sin embargo, no siempre están presentes como triada clásica.

Variabilidad en Presentación

• La triada clásica es más frecuente en meningitis neumocócica (58%) que en Neisseria meningitidis (27%). Esto resalta la variabilidad clínica entre diferentes tipos.

Afectación Neurológica

Signos Avanzados

• En estadios avanzados se observa afectación de pares craneales; esto puede ser indicativo para diagnósticos diferenciales importantes como tuberculosis meníngea.

Frecuencia de Signos Sintomáticos

Resultados del Estudio Prospectivo

• Un estudio mostró que los síntomas más frecuentes son:

• Cefalea (87%)

• Rigidez nucal (83%)

• Fiebre mayor a 38 grados (77%)

• Alteraciones mentales (69%)

Limitaciones Diagnósticas

Triada Clásica No Siempre Presente

• La triada clásica solo fue identificada en el 44% de los pacientes con meningitis bacteriana. Es esencial no esperar encontrarla siempre para realizar un diagnóstico adecuado.

Erupciones Petequiales

Indicadores Diagnósticos

• Las petequias pueden ayudar a diagnosticar infección por meningococco pero solo se presentan entre el 20% al 52% de los casos. Su presencia casi confirma el diagnóstico.

Signos Semiológicos Clásicos

Evaluación Física

• Los signos semiológicos como Kernig y Brudzinski tienen baja precisión diagnóstica. Su ausencia no descarta una posible meningitis bacterial debido a su baja sensibilidad.

Cuadro Clínico de Meningitis

Signos y Síntomas Comunes

• La cefalea es uno de los síntomas más frecuentes en pacientes con meningitis, junto con rigidez de nuca y náuseas. La fiebre se presenta en un alto porcentaje de casos.

• Otros signos incluyen estado mental alterado, rash dependiendo de la etiología, coma y déficits neurológicos focales.

Triada Clásica

• Se menciona una triada clásica compuesta por fiebre, rigidez de nuca y estado mental alterado; sin embargo, su presencia es baja (50% o menos).

• Normalmente se encuentran al menos dos de estos síntomas en el diagnóstico clínico.

Diagnóstico Clínico

Solicitudes para Diagnóstico

• Para diagnosticar meningitis, se deben solicitar las "tres Cs" en sangre: cultivo, conteo celular (para leucocitosis o leucopenia), y proteínas reactivas como marcadores inflamatorios.

• En el líquido cefalorraquídeo (LCR), es crucial medir la presión de apertura utilizando manómetros.

Análisis del Líquido Cefalorraquídeo

• La apariencia del LCR puede ser turbia o transparente; esto ayuda a guiar el diagnóstico.

• El conteo celular y los niveles bajos de glucosa son indicadores importantes para el diagnóstico.

Métodos Adicionales para Diagnóstico

Cultivos y Pruebas Moleculares

• Se utilizan cultivos para identificar bacterias gram positivas o negativas. También se mencionan pruebas como electroinmunofluorescencia, ELISA y PCR.

• Es importante analizar secreciones orofaríngeas y otros fluidos corporales para buscar patógenos específicos.

Índice Predictivo Clínico

• Se introduce el índice predictivo clínico para meningitis tuberculosa que considera edad, recuento leucocitario en sangre e historia clínica.

Imágenes Diagnósticas

Hallazgos Importantes en Imágenes

• La tomografía y resonancia magnética son útiles; hallazgos incluyen realce en cisternas subaracnoideas basales e hidrocefalia.

• Estos estudios ayudan a guiar tanto el diagnóstico como la terapéutica adecuada.

Evaluación del Líquido Cefalorraquídeo

Parámetros Críticos

• La presión de apertura del LCR debe medirse entre 200 a 500 mmH2O; valores elevados pueden indicar meningitis tuberculosa.

• En meningitis bacteriana no tratada, se pueden encontrar más de mil células con predominio neutrofílico.

Consideraciones Finales sobre Diagnóstico

Limitaciones del Diagnóstico

• El tratamiento antibiótico previo puede afectar negativamente los resultados diagnósticos.

• Las pruebas moleculares son costosas pero útiles cuando hay dudas diagnósticas.

Diagnóstico y Tratamiento de la Meningitis Tuberculosa

Importancia del Cultivo en el Diagnóstico

• El cultivo es considerado el estándar de oro para el diagnóstico de meningitis tuberculosa, permitiendo identificar el micobacterio tuberculoso.

• Además, el cultivo ayuda a establecer la resistencia del micobacterio a los antibióticos.

• La detección temprana es crucial, ya que los pacientes requieren un tratamiento prolongado con múltiples antibióticos, lo que puede generar efectos adversos significativos.

• Un diagnóstico claro evita problemas serios relacionados con reacciones adversas a fármacos antituberculosos.

Pruebas Complementarias y Valores Normales

• La prueba de ADA (adenosina deaminasa) es útil en el diagnóstico; su punto de corte es mayor o igual a 10 en pediatría y 11.3 en adultos.

• Es fundamental realizar una punción lumbar adecuada para evaluar las características del líquido cefalorraquídeo (LCR).

• Los valores normales de presión de apertura son entre 12 y 20; presiones elevadas indican causas bacterianas o tuberculosas.

Análisis del Líquido Cefalorraquídeo

• La apariencia del LCR puede variar: claro en casos virales y turbio o purulento en bacterianos.

• El conteo celular normal es menor a 5; sin embargo, puede elevarse significativamente en meningitis bacteriana (más de 100).

• En meningitis tuberculosa, se observa un conteo celular entre 5 y 100, similar al observado en infecciones micóticas.

Características Específicas por Tipo de Meningitis

• En fases iniciales, puede haber predominancia de neutrófilos incluso en meningitis virales; posteriormente se observa predominancia linfocitaria.

• La proteínorraquia está elevada en meningitis bacteriana y marcadamente elevada en tuberculosis.

Evaluación Glucémica y Recomendaciones para Punción Lumbar

• La glucosa debe ser aproximadamente la mitad que la del plasma; niveles bajos sugieren infecciones graves como tuberculosis o bacterianas.

• Se recomienda realizar tomografía previa a una punción lumbar especialmente en pacientes inmunocomprometidos o con signos neurológicos focales.

Contraindicaciones para Punción Lumbar

• No se recomienda realizar punción lumbar si hay signos claros de hipertensión intracraneal como papiledema o posturas anormales.

Tratamiento Oportuno

• El tratamiento debe iniciarse rápidamente tras el diagnóstico para reducir mortalidad y secuelas potenciales.

Tratamiento de Meningitis Bacteriana

Evaluación del Patógeno y Resistencia

• Se debe valorar el patógeno, el patrón de resistencia y la penetración del antibiótico en el líquido cefalorraquídeo. La resistencia al neumococo ha aumentado a pesar de la vacunación.

Opciones de Tratamiento

• El tratamiento para Streptococcus pneumoniae incluye una terapia combinada de vancomicina (glicopéptido) y una cefalosporina de tercera generación, que ha demostrado ser efectiva a lo largo del tiempo.

• La combinación de antibióticos busca evitar o contrarrestar la resistencia bacteriana, ampliando la sensibilidad a los medicamentos.

Alternativas Terapéuticas

• Existen alternativas como meropenem y quinolonas. Para Neisseria meningitidis se pueden usar cefalosporinas como ceftriaxona o cefotaxima.

• La ampicilina es recomendada para listeria monocitógena, que puede asociarse con un aminoglucósido dependiendo del caso.

Clasificación por Edad

• Se discuten las características según grupos etarios: menos de un mes, entre 1 y 23 meses, 2 a 50 años, y más de 50 años.

• En pacientes mayores de 50 años se recomienda terapia combinada con cefalosporina de tercera generación más vancomicina debido al riesgo elevado de listeria monocitógena.

Consideraciones en Casos Específicos

• En casos de trauma cráneo encefálico o post-neurocirugía se sugiere combinar cefalosporinas con vancomicina o meropenem.

• Para pacientes con shunt en líquido cefalorraquídeo se recomienda vancomicina más F-PIM.

Dosis y Duración del Tratamiento

• Las dosis para meningitis bacteriana son generalmente el doble que las utilizadas para otras patologías; por ejemplo, 4 gramos diarios para ceftriaxona.

• La duración del tratamiento varía: meningitis por meningococo requiere aproximadamente siete días; mientras que listeria monocitógena puede necesitar hasta 21 días.

Resistencia Antibiótica

• La resistencia al neumococo está aumentando en países como el nuestro debido al uso indiscriminado de antibióticos.

• En Asia, la resistencia puede superar el 50%, lo cual plantea desafíos significativos en el tratamiento efectivo.

Recomendaciones Finales

• El tratamiento antibiótico prehospitalario debe iniciarse rápidamente ante sospecha de infección por meningococo debido a su naturaleza fulminante.

Tratamiento de Meningitis Bacteriana

Duración del Tratamiento Antibiótico

• Se debe administrar tratamiento antibiótico previo a la admisión, especialmente si se anticipa una demora en la transferencia hospitalaria de más de 90 minutos.

• La duración del tratamiento varía según el patógeno: neumococo (10 a 14 días), meningococo (7 días), y listeria (más de 21 días).

• En casos sin causa evidente de meningitis bacteriana, se recomienda un tratamiento estándar de 10 a 14 días.

• Para sospecha de meningococos sin evidencia, el tratamiento también es de 10 a 14 días.

• La meningitis tuberculosa requiere un esquema específico: dos meses en la primera fase y diez meses en la segunda fase.

Uso de Corticoides en Meningitis

• En meningitis tuberculosa, se pueden agregar corticoides como prednisona para reducir inflamación; dosis recomendadas son entre 1 a 1.5 mg/kg por dos a cuatro semanas con tapering progresivo.

• El aciclovir es el medicamento elegido para encefalitis viral; las dosis varían según la edad: niños menores de 12 años (10 a 15 mg/kg cada 8 horas), neonatos (20 mg/kg cada 8 horas).

• Se ha demostrado que el uso de dexametasona reduce secuelas neurológicas como pérdida auditiva en pacientes con meningitis bacteriana.

• Un estudio mostró que el uso temprano de dexametasona disminuyó los resultados desfavorables y mortalidad en pacientes con meningitis bacteriana.

• Las guías actuales recomiendan asociar corticoides con antibióticos para prevenir complicaciones como pérdida auditiva irreversible.

Efectos Positivos del Antibiótico

• Los antibióticos no solo combaten infecciones, sino que también mejoran la permeabilidad a través de la barrera hematoencefálica y tienen efectos antiinflamatorios significativos.

• Dexametasona ha mostrado beneficios notables al reducir complicaciones severas relacionadas con meningitis bacterianas, incluyendo muerte y secuelas auditivas.

• Es crucial recordar que algunos médicos pueden olvidar asociar dexametasona junto con tratamientos antibióticos previos para maximizar su efectividad.

Consideraciones Finales sobre Dosis

• Las dosis recomendadas varían según las guías; por ejemplo, adultos suelen recibir entre 0.6 mg/kg/día o simplemente 10 mg cada seis horas.

• Es importante no prolongar innecesariamente el uso del antibiótico más allá de cuatro días para evitar inmunosupresión y empeoramiento del paciente.

Complicaciones de Enfermedades Infecciosas

Frecuencia de Complicaciones

• Se mencionan diversas complicaciones asociadas a enfermedades infecciosas, como convulsiones (17%), enfermedades cerebrovasculares (14-25%) y pérdida auditiva (hasta 22%).

• La importancia de la prevención y tratamiento oportuno se destaca, no solo con antibióticos, sino también con corticoides para evitar complicaciones a largo plazo.

Caso Clínico: Meningitis Subaguda

• Se presenta un caso clínico de un paciente varón de 30 años con fiebre, vómitos y desorientación. Examen físico revela letargia y asimetría facial.

• Resultados del líquido cefalorraquídeo muestran predominancia de linfocitos, hipoproteinemia y glucosa baja; se plantea el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico Diferencial

• Un participante sugiere que el cuadro clínico podría indicar meningitis subaguda debido a la duración de los síntomas.

• Se sospecha meningitis tuberculosa por la presentación clínica y los resultados del líquido cefalorraquídeo; se menciona un esquema de tratamiento prolongado.

Confirmación del Diagnóstico

• Se discute la posibilidad de resultados negativos en cultivos para BK en el líquido cefalorraquídeo sin descartar tuberculosis.

• Se sugieren pruebas adicionales como PCR o pruebas moleculares específicas para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento y Manejo

• La dexametasona es importante en el manejo para reducir mortalidad en pacientes con meningitis tuberculosa; se enfatiza la duración del tratamiento.

Caso Clínico: Meningitis Bacteriana Aguda

Presentación del Paciente

• Un paciente varón de 28 años presenta fiebre alta, cefalea pulsátil intensa y vómitos explosivos durante cinco días.

Análisis del Líquido Cefalorraquídeo

• El análisis muestra aspecto turbio, predominancia neutrofílica, hipoglucorraquia e hiperproteinorrea; estos hallazgos sugieren una etiología bacteriana.

Estrategia Terapéutica

• Se discute la necesidad de terapia antibiótica combinada (ceftriaxona y vancomicina), destacando la importancia de cubrir gérmenes frecuentes y prevenir resistencia bacteriana.

Consideraciones sobre Resistencia Bacteriana

• La razón principal para usar dos antibióticos es evitar resistencia bacteriana ante cepas comunes como Streptococcus pneumoniae.

Casos Atípicos

• Se plantea qué hacer si hay signos clínicos típicos pero el líquido cefalorraquídeo resulta normal o mixto; se sugiere considerar pacientes atípicos.

Discusión sobre el líquido cefalorraquídeo y su análisis

Características del LCR en diferentes infecciones

• Se menciona que el líquido cefalorraquídeo (LCR) puede presentar características de diversas infecciones, como tuberculosa, viral o por hongos, siendo la tuberculosa la más destacada debido a sus particularidades.

• En las etapas iniciales de ciertas infecciones, se puede observar neutrofilia en el LCR, pero esto puede transitar hacia una linfocitosis, lo cual es común en casos de infección por Listeria.

• Es importante destacar que en pacientes con tuberculosis y otras infecciones virales u hongos, los linfocitos son las células predominantes; sin embargo, durante los primeros días pueden predominar los neutrófilos.

Consideraciones clínicas en pacientes inmunosuprimidos

• En pacientes inmunosuprimidos o en extremos de la vida, el LCR puede aparecer normal o mostrar una mezcla de neutrófilos y linfocitos. Esto complica el diagnóstico ya que no siempre encaja con un cuadro bacteriano típico.

• Se enfatiza que aunque hay patrones comunes en los resultados del LCR, no todos los casos serán claros; se estima que solo alrededor del 50% coincidirá con lo esperado.

Importancia del juicio clínico

• La discusión resalta la importancia del juicio clínico al evaluar a los pacientes. Factores como el tiempo de inicio de síntomas y las imágenes diagnósticas son cruciales para llegar a un diagnóstico adecuado.

• También se menciona la relevancia de considerar parámetros adicionales como la presión de apertura del líquido al realizar un análisis más exhaustivo.

Cierre y agradecimientos

• Se agradece a todos los participantes por su presencia y se informa sobre la grabación de la clase para aquellos que no pudieron asistir. Se menciona una próxima reunión para discutir temas pendientes antes del examen programado.

• El orador expresa su gratitud hacia los estudiantes y menciona futuras interacciones académicas durante el año escolar.

• Finalmente, se cierra la sesión invitando a cualquier pregunta antes de despedirse hasta la próxima semana.