Cirugia General - Sesion 1- Nutrición, Infecciones, Shock, Cicatrización - Andres Pacherres - 2026-I

Introduction to Peer Advisory Program in General Surgery

Overview of the Course Structure

• The program covers three cycles focusing on different medical specialties, including general surgery, pediatrics, and gynecology.

• Emphasis is placed on preparing students for exams like ENAM and securing good placements in CAPS for their residency.

Clinical Reasoning

• Clinical reasoning is introduced as a critical skill where a doctor interprets patient symptoms to provide diagnoses and treatment plans.

• An example illustrates how a patient's complaint (headache) leads to potential diagnoses (e.g., migraine). This process involves gathering information, forming hypotheses, and testing them.

Steps in Clinical Reasoning

Information Gathering

• The first step involves acquiring detailed patient information (e.g., age, symptoms). For instance, a 57-year-old with abdominal pain prompts further investigation into possible conditions.

Hypothesis Formation

• After gathering data, clinicians interpret it to form hypotheses about potential diagnoses based on symptoms presented (e.g., fever indicating cholangitis).

Testing Hypotheses

• Clinicians test their hypotheses through diagnostic tests and physical examinations to confirm or rule out conditions before deciding on treatment options.

Disease Scripts and Differential Diagnosis

Understanding Disease Scripts

• A disease script serves as a mental model that includes pathophysiology, affected structures, and demographic considerations for various diseases. This helps narrow down differential diagnoses effectively.

Characteristics of Diseases

• Key characteristics such as acute vs chronic presentation are crucial for diagnosis; understanding these can guide clinical decisions significantly. Examples include differentiating diverticulitis from other conditions based on patient demographics.

Differentiating Symptoms

Common Symptoms vs Specific Indicators

• Common symptoms like vomiting or headache can indicate multiple conditions; thus specific indicators must be identified to differentiate between them effectively (e.g., fever suggesting meningitis).

Semantic Classifiers

• Utilizing semantic classifiers helps refine differential diagnosis by categorizing symptoms based on severity or nature (e.g., chest pain characteristics). This aids in narrowing down potential causes efficiently.

Approaches to Differential Diagnosis

Probable Causes First Approach

• Start with the most common causes when considering differential diagnoses but remain open to less frequent possibilities that could be life-threatening (e.g., severe headaches indicating hemorrhage).

Anatomical Focus

• An anatomical approach considers where the pathology occurs within the body systems which can help identify likely conditions associated with specific regions affected by symptoms like dysphagia or headache.

Nutritional Considerations in Surgery

Metabolic Processes

• Two key metabolic processes discussed are oxidative phosphorylation (aerobic metabolism) and glycolysis (anaerobic metabolism), highlighting their roles during shock states when oxygen supply is compromised.

Lactate Production

• Elevated lactate levels indicate anaerobic metabolism due to tissue hypoperfusion; understanding this relationship is vital for managing patients in shock situations effectively.

Nutritional Support Preoperatively

Indications for Nutritional Support

• Four criteria determine the need for preoperative nutritional support: low albumin levels (<3), low BMI (<18), significant weight loss (>10% over 6 months), or inadequate dietary intake (<50% last week).

Importance of Albumin Levels

• Albumin levels may drop post-surgery due to inflammatory responses rather than nutritional deficiencies; recognizing this distinction is essential for accurate assessment of nutritional status post-operation.

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Complications and Indications of Nasogastric and Nasoenteric Tubes

Understanding Nasogastric vs. Nasoenteric Tubes

• The nasogastric tube is contraindicated for feeding; complications include airway damage, epistaxis, esophageal stenosis, and sinusitis.

• Common issues with the nasoenteric tube include intestinal obstruction at the jejunum level.

Feeding Techniques

• For nasoenteric tubes, continuous infusion of liquid (like soup) is necessary; gastric residual cannot be checked effectively.

• Gastrostomy is primarily surgical or percutaneous via endoscopy, indicated when there’s good gastric emptying but inability to feed orally. Potential complications include hemorrhage and displacement.

Indications for Enteral Nutrition

• Indications for enteral nutrition depend on gastric function: good gastric emptying suggests gastrostomy; poor suggests jejunostomy or fasting. High aspiration risk necessitates fasting before procedures.

• Contraindications for enteral nutrition include intestinal discontinuity due to ischemia or during surgeries that disrupt continuity. Nutritional support should switch to parenteral if enteral is not feasible.

Nutritional Support in Different Patient Scenarios

Tailoring Nutrition Based on Patient Condition

• In preoperative obese patients, protein intake is crucial to prevent silent malnutrition despite high carbohydrate diets leading to low albumin levels (<3). Nutritional support must be hypercaloric and hyperproteic post-surgery.

• Omega-3 fatty acids have anti-inflammatory effects while arginine aids collagen synthesis for better healing post-surgery. These are essential in nutritional protocols like ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).

Post-Surgical Nutrition Guidelines

• Patients should remain NPO (nothing by mouth) 6 hours before surgery for solids and 2 hours for liquids; early postoperative nutrition initiation depends on risk assessment—5–7 days for low-risk patients versus 7–10 days for high-risk ones.

Managing Fistulas and Pancreatitis

Fistula Management Strategies

• Enteral nutrition may be indicated in distal intestinal fistulas with low output (<500 ml), while parenteral nutrition is preferred if output exceeds this threshold or if enteral fails in short bowel syndrome cases.

Nutritional Needs in Pancreatitis

• Early nutritional intervention within 48 hours using a low-fat diet via the jejunal route is recommended; if enteral feeding fails, peripheral parenteral nutrition can be utilized temporarily until tolerance improves.

Addressing Short Bowel Syndrome

Dietary Adjustments Post-Colectomy

• Following colectomy, a high-protein diet with reduced carbohydrates helps manage short bowel syndrome symptoms effectively while ensuring adequate caloric intake through nutrient-dense foods without alcohol consumption.

Refeeding Syndrome Awareness

Risks Associated with Refeeding

• Caution against refeeding syndrome in chronically malnourished patients as rapid reintroduction of nutrients can spike insulin levels leading to electrolyte imbalances such as hypophosphatemia; gradual refeeding strategies are critical here.

Shock Management Overview

Recognizing Shock Types

• Key indicators of hemorrhagic shock include heart rate changes and blood pressure readings; classifying shock into four classes based on vital signs helps determine treatment urgency—class one being mild (15% volume loss), progressing to class four (>40%).

Treatment Protocol

• Initial management involves crystalloid fluids only until significant blood loss occurs where transfusion becomes necessary starting from class two onwards based on clinical judgment regarding fluid resuscitation needs.

Coagulopathy Considerations

Evaluating Coagulopathy

• Coagulopathy mechanisms involve consumption due to massive transfusions diluting clotting factors; managing coagulopathy requires balancing fresh frozen plasma with platelets and packed red blood cells ratios during resuscitation efforts.

Acidosis Management

• Metabolic acidosis treatment focuses on bicarbonate administration under specific conditions like rhabdomyolysis or severe hyperkalemia rather than routine use unless clinically warranted based on patient status assessments.

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Clasificación de Heridas Quirúrgicas

Tipos de heridas quirúrgicas

• La clasificación incluye: limpias, limpias contaminadas, contaminadas y sucias contaminadas. Es crucial saber que solo las heridas contaminadas y sucias requieren antibiótico profiláctico.

• Una herida limpia se define como aquella sin infección ni inflamación, con cierre primario y sin contacto con fluidos.

Detalles sobre cada tipo de herida

• Limpia contaminada: Apertura controlada de vísceras huecas (ejemplo: vagina, vesícula) sin inflamación ni contacto con fluidos.

• Contaminada: Heridas abiertas por trauma o accidente, donde hay interrupción de la técnica estéril o derrame del contenido gástrico. Puede haber inflamación aguda pero no purulenta.

• Sucia contaminada: Heridas antiguas con tejido desvitalizado; estas son más propensas a infecciones debido a organismos presentes antes de la cirugía.

Infecciones en el Sitio Quirúrgico

Clasificación según la infección

• Las infecciones pueden ser superficiales (afectan piel y tejido subcutáneo) o profundas (comprometen tejidos blandos profundos). Ambas pueden presentar signos como rubor, calor y dolor.

• La infección superficial ocurre dentro de los 30 días post-cirugía; si hay implantes, puede presentarse hasta un año después. Se requiere evidencia microbiológica para diagnóstico.

Manejo básico

• El manejo implica identificar la fuente e implementar control mediante desbridamiento o drenaje según sea superficial o profunda. También se debe considerar cobertura antibiótica si ya existe una infección.

Infecciones Necrosantes

Características y sospechas

• Las infecciones necrosantes son irreversibles y destruyen hasta el músculo; son comunes en pacientes obesos, diabéticos o inmunosuprimidos. Pueden iniciar como celulitis pero progresar rápidamente a condiciones críticas como hipotensión e hiponatremia.

• La prueba del empujón es positiva si hay más de 1 cm de descenso en el tejido subcutáneo al aplicar presión digital, indicando necrosis del tejido afectado.

Manejo quirúrgico

• Se recomienda excisión del margen afectado junto con antibióticos específicos (ejemplo: clindamicina). El lavado adecuado es esencial para controlar la fuente de infección dentro de las primeras 48 horas post-diagnóstico inicial.

Abscesos Intraabdominales

Identificación y tratamiento

• Los abscesos tienen cápsulas que limitan su expansión; pueden ser primarios por ruptura aguda o secundarios a colecciones estériles postoperatorias.

• Los síntomas incluyen dolor abdominal agudo acompañado por fiebre persistente y leucocitosis alta; se requiere evaluación mediante tomografía computarizada (TC).

Estrategia terapéutica

• El manejo inicial incluye reanimación general y administración intravenosa de antibióticos; el drenaje percutáneo es primera línea si el absceso es único y monocompartimental; caso contrario se opta por cirugía abierta si fracasa el drenaje percutáneo o hay peritonitis asociada.

Cicatrización

Fases del proceso cicatricial

• Existen tres fases en la cicatrización: inflamatoria (4–5 días), proliferativa (días 4–14), maduración/remodelado (hasta un año).

• En la fase inflamatoria se produce hemostasia e inicio limpieza celular por neutrófilos.

• En la fase proliferativa ocurren fibroplasia, epitelización y angiogénesis.

• La maduración involucra remodelado del colágeno tipo III a tipo I entre otros procesos celulares importantes como los miofibroblastos que ayudan en esta etapa final.

Tipos de cierre

• Cierre por primera intención implica sutura inmediata tras cirugía; segunda intención permite granulación dejando herida abierta; tercera intención cierra posteriormente tras dejarla abierta inicialmente para evitar contaminación adicional durante cirugías complicadas.([] t = 5316 s).

Preguntas Prácticas

Ejemplos clínicos

Caso 1:

Un paciente post-cirugía presenta confusión mental tras hemorragia cerebral.

• Respuesta correcta sobre manejo nutricional sería nutrición enteral vía sonda nasogástrica dada su condición crítica pero estable.([] t = 5702 s).

Caso 2:

Paciente caquéctico tras gastrostomía endoscópica presenta edema bilateral.

• Riesgo alto para síndrome de realimentación debido a rápida reintroducción alimentaria.([] t = 5865 s).

Consideraciones finales:

Se enfatiza importancia en criterios preoperatorios para soporte nutricional basado en pérdida significativa de peso reciente así como niveles bajos críticos como albúmina sérica.([] t = 6052 s).

Clasificación de Heridas Quirúrgicas

Herida Sucia Contaminada

• El paciente presenta una herida clasificada como "sucia contaminada" tras un trauma abdominal con perforación del colon y material fecal en la cavidad peritoneal.

Clasificación de Lesiones Postoperatorias

• Un paciente 10 días después de una apendicectomía muestra eritema, calor, dolor e incisión con salida de material purulento, lo que indica una lesión superficial.

Infecciones y Manejo Quirúrgico

Identificación de Germenes

• En el quinto día postoperatorio, se observa fiebre y vesículas hemorrágicas; al abrir la herida se encuentra tejido esfaselado. Se sospecha infección necrótica por estreptococos.

Conducta Quirúrgica

• Ante un paciente con dolor abdominal difuso y signos de peritonitis junto a aire libre intraperitoneal masivo, se recomienda drenaje quirúrgico inmediato.

Clasificación Adicional de Heridas

Tejido Desvitalizado

• La presencia de tejido desvitalizado en apendicectomías también clasifica la herida como "sucia contaminada". Esto resalta la importancia del estado del tejido en la clasificación.

Factores que Retrasan Cicatrización

Elementos Críticos en Cicatrización

• Se discuten factores que retrasan la cicatrización: uso de antibióticos sistémicos, hematomas, cuerpos extraños y contaminación son los más relevantes. Estos elementos afectan negativamente el proceso curativo.

Fases del Proceso de Cicatrización

Duración y Participantes Clave

• La fase inflamatoria dura entre 4 a 5 días; durante esta fase, los fibroblastos juegan un papel crucial en el proceso proliferativo posterior a la inflamación. Es esencial para asegurar una correcta vascularización y hemostasia para cualquier cicatrización efectiva.

Conclusiones sobre el Tema

Resumen Final

• Agradecimiento a los participantes por su atención; se anticipa que las próximas clases abordarán temas específicos como pelicitis y hernias para profundizar sin abarcar demasiado contenido simultáneamente.