Nueva Guía Fibrilación Auricular | ESC 2024 #aldíaconlasguías

Guías de Fibrilación Auricular 2024

Introducción y Presentación

• Hola, soy Andrés Felipe Flores y hoy discutiremos las nuevas guías de fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2024.

• Invito a los espectadores a suscribirse, dar like y seguirme en Instagram para más contenido relacionado con medicina interna.

Oferta Académica

• Se menciona una plataforma llamada Medi donde se ofrecen cursos y diplomados sobre temas médicos, incluyendo certificaciones nacionales e internacionales.

• Los cursos incluyen temas como antibiograma, electrocardiograma, gases arteriales y líquidos/electrolitos.

Cambios Principales en las Guías

• Las nuevas guías han cambiado el modelo de atención de ABC a AF Care, reordenando el enfoque hacia las comorbilidades desde el inicio del tratamiento.

• Este cambio busca una atención más integral al abordar las comorbilidades desde el principio hasta el final del manejo del paciente con fibrilación auricular.

Nuevas Evidencias y Estrategias

• Se incluye nueva evidencia sobre el control del ritmo; sin embargo, se considera que no es tan detallada como en otras guías anteriores.

• La guía modifica cómo se determina el riesgo embólico eliminando la categoría de sexo (sex category) del cálculo CHADS-VASc por su falta de impacto significativo en la práctica clínica.

Críticas a la Nueva Guía

• A pesar de los cambios, se critica que algunos problemas importantes como la anticoagulación no son abordados con suficiente profundidad.

• La fibrilación auricular es reconocida como la arritmia crónica más común globalmente, afectando aproximadamente a 51 millones de personas en 2019 y aumentando su incidencia debido al envejecimiento poblacional y mejor detección tecnológica.

Complicaciones Asociadas

• La fibrilación auricular puede llevar a complicaciones graves como falla cardíaca, eventos tromboembólicos, demencia y cardiopatía isquémica si no se maneja adecuadamente.

Definiciones y Clasificaciones de la Fibrilación Auricular

Definición Operativa y Tipos de Fibrilación Auricular

• La fibrilación auricular (FA) puede ser detectada por dispositivos como smartwatches, que indican si el paciente tiene FA, aunque no siempre se documentan episodios prolongados.

• Se menciona la importancia del Holter para registrar episodios de frecuencia atrial acelerada que no cumplen con los criterios diagnósticos de FA.

• La carga de fibrilación auricular (Bden) se refiere al tiempo que un paciente pasa en FA, lo cual es crucial para evaluar complicaciones como cardiopatía y riesgo embólico.

• La fibrilación auricular de reciente comienzo se diagnostica generalmente entre 6 a 12 meses, impactando las decisiones sobre el tratamiento del paciente.

• Existen casos donde la FA es inducida por desencadenantes identificables, lo que plantea preguntas sobre su tratamiento comparado con pacientes sin desencadenantes claros.

Factores de Riesgo Asociados

• Los factores demográficos incluyen sexo masculino, edad avanzada y antecedentes familiares europeos; además, comportamientos como tabaquismo y consumo excesivo de alcohol son relevantes.

• Comorbilidades cardiovasculares como hipertensión, falla cardíaca y dislipidemia son factores significativos en el desarrollo de FA.

• Alteraciones electrocardiográficas también contribuyen al riesgo; condiciones como síndrome del nodo enfermo o Wolff-Parkinson-White son ejemplos importantes.

Presentación Clínica y Consecuencias

• Aunque el 90% presenta síntomas relacionados con la FA, estos suelen ser inespecíficos: fatiga, mareo o ansiedad son más comunes que palpitaciones directas.

• Las mujeres tienden a ser más sintomáticas. Las consecuencias pueden incluir embolismos cerebrales e isquemia intestinal, afectando gravemente la calidad de vida del paciente.

Prevención y Manejo

• La prevención es clave; un manejo adecuado de comorbilidades cardiovasculares puede reducir el riesgo. Se recomienda ejercicio regular y evitar el consumo excesivo de alcohol.

• El control efectivo de condiciones como hipertensión arterial o diabetes mellitus es esencial para prevenir la aparición o progresión de la FA.

Tamizaje para Fibrilación Auricular

• Se discute si sería útil tamizar a pacientes mayores por manifestaciones iniciales; aunque hay evidencia limitada sobre su efectividad costo-beneficio en este contexto.

• Es recomendable realizar un electrocardiograma cuando se detecta una posible FA mediante dispositivos portátiles. Esto ayuda a confirmar el diagnóstico adecuadamente.

Estrategias de Tamizaje para Fibrilación Auricular

Métodos de Diagnóstico

• Se discuten estrategias costo-efectivas para la auscultación y el diagnóstico de arritmias, destacando la importancia de métodos no basados en electrocardiograma como la fotopletismografía, utilizada por dispositivos como relojes inteligentes.

• Aunque existen diversas opciones de tamizaje, los métodos basados en electrocardiograma son considerados más efectivos para el diagnóstico clínico.

Confirmación Diagnóstica

• En pacientes mayores de 65 años con factores de riesgo, se sugiere evaluar el ritmo cardíaco durante la consulta. La evidencia sobre este enfoque es limitada pero relevante.

• La confirmación del diagnóstico se basa en hallazgos electrocardiográficos clásicos: ausencia de onda P y ritmo RR irregular, lo que indica fibrilación auricular.

Fisiopatología y Electrocardiograma

• En fibrilación auricular, múltiples micro-reentradas ocurren a nivel auricular sin actividad organizada, resultando en un patrón caótico en el electrocardiograma.

• El nodo auriculoventricular regula qué impulsos eléctricos llegan al ventrículo; esto provoca variaciones en el QRS debido a la falta de organización en las contracciones.

Procedimientos Iniciales Post-Diagnóstico

• Para confirmar fibrilación auricular, se requiere un electrocardiograma estándar (12 derivaciones), donde se necesita un monitoreo prolongado para asegurar un diagnóstico preciso.

• Una vez confirmado el diagnóstico, es crucial realizar una historia clínica completa y estudios iniciales que incluyan hemogramas y función tiroidea entre otros exámenes relevantes.

Clasificación de Fibrilación Auricular

Clasificación y Manejo de la Fibrilación Auricular

Clasificaciones de la Fibrilación Auricular

• La fibrilación auricular (FA) se clasifica en persistente (7 días a 12 meses) y persistente de larga duración (más de 12 meses).

• La FA permanente se define no por el tiempo, sino por una decisión conjunta entre médico y paciente para no buscar un ritmo sinusal.

• Se distingue entre pacientes sintomáticos: asintomáticos, síntomas leves que no afectan la vida diaria, síntomas moderados con molestias, severos que afectan actividades diarias y discapacitantes que impiden cualquier actividad.

Modelo AF Care

• El modelo AF Care incluye comorbilidades (C), anticoagulación para evitar accidentes cerebrovasculares (A), reducción de síntomas (R), y evaluación dinámica del paciente (E).

• Se enfatiza la importancia del trabajo multidisciplinario en el manejo de la FA, centrado en el paciente.

Importancia de la Educación

• La educación es crucial tanto para pacientes como para profesionales de salud debido a la inercia terapéutica observada en el tratamiento de FA.

Comorbilidades y Factores de Riesgo

• Las comorbilidades deben ser abordadas desde el inicio al diagnosticar FA; esto incluye hipertensión, diabetes y obesidad.

• Se recomienda un enfoque conjunto con metas alcanzables para manejar condiciones como hipertensión, donde las cifras ideales son 120/130 mmHg.

Estrategias Adicionales

• En caso de falla cardíaca, es esencial un manejo adecuado ya que ambas condiciones se perpetúan mutuamente.

Evaluación del Riesgo de Eventos Embólicos en Pacientes

Uso del Score de Riesgo

• Se debe determinar el riesgo de eventos embólicos cerebrales en pacientes, utilizando un score de riesgo actualizado. El score recomendado es el CHA2DS2-VASc, dejando atrás el CHADS2.

Consideraciones sobre Género y Pacientes Transgénero

• La inclusión del sexo en la evaluación puede confundir; se opta por usar solo el CHA2DS2-VASc para todos los pacientes, independientemente de su género o identidad.

Factores Adicionales a Considerar

• Aunque se recomienda el uso del CHA2DS2-VASc, hay otros factores que pueden aumentar el riesgo de trombosis, como enfermedad renal crónica y cáncer. Es crucial reevaluar estos riesgos con regularidad.

Anticoagulación y Antiagregantes

• No se deben usar antiagregantes únicamente por fibrilación auricular (FA). Si hay otras indicaciones (como un stent), se pueden considerar. Un estudio reciente sugiere que edoxaban podría ser suficiente sin antiagregación.

Componentes del Score CHA2DS2-VASc

• El score incluye:

• C: Falla cardíaca.

• H: Hipertensión.

• A: Edad ≥75 años (dos puntos).

• D: Diabetes mellitus.

• S: Antecedente de accidente cerebrovascular (dos puntos).

• V: Enfermedad vascular.

• A: Edad entre 65 y 75 años (un punto).

Indicaciones para Anticoagulación

• Si un paciente tiene dos puntos en el CHA2DS2-VASc, la anticoagulación es obligatoria. Con un punto, se debe considerar cuidadosamente la anticoagulación basándose en otros factores de riesgo.

Condiciones Especiales para Anticoagular

• Existen condiciones específicas que requieren anticoagulante sin importar el score:

• Cardiomiopatía hipertrófica con FA.

• Amiloidosis cardíaca con FA.

• Estenosis mitral moderada/severa o reemplazo valvular mecánico.

Manejo de Pacientes con FA Subclínica

Anticoagulación en Fibrilación Auricular: DOACs vs Warfarina

Opciones de Anticoagulación

• La anticoagulación en fibrilación auricular se puede realizar con DOACs (anticoagulantes orales directos) o warfarina. Las heparinas de bajo peso molecular no tienen evidencia suficiente para su uso en este contexto.

Preferencia por DOACs

• Los DOACs son preferidos sobre la warfarina debido a su eficacia superior en la prevención de eventos embólicos y menor riesgo de sangrado intracraneal, que es el más crítico.

Indicaciones para Warfarina

• La warfarina debe ser utilizada en casos específicos como válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada/severa. También se recomienda en pacientes con síndrome antifosfolípido.

Consideraciones Especiales

• En situaciones donde los DOACs están contraindicados, como embarazo o ciertas condiciones gastrointestinales, se debe optar por la warfarina.

Dosis y Monitoreo

• Para pacientes con válvula mitral mecánica, se recomienda un INR entre 2 y 3. Si el paciente está bien controlado con warfarina, no siempre es necesario cambiar a un DOAC, salvo excepciones específicas.

Dosis y Ajustes para Pacientes Específicos

Medicamentos y Dosis Iniciales

• Se presentan las dosis iniciales recomendadas para varios DOAC: Apixaban (5 mg cada 12 horas), Dabigatrán (150 mg cada 12 horas), Edoxabán (60 mg al día), Rivaroxabán (20 mg al día).

Importancia de No Usar Dosis de Carga

• En fibrilación auricular no se deben usar dosis de carga; esto es un error común. La administración debe centrarse en la prevención del trombo.

Indicaciones para Reducción de Dosis

• Se deben considerar reducciones de dosis basadas en criterios específicos: edad mayor a 80 años, peso menor a 60 kg o creatinina elevada (>133 mmol/L).

Interacciones y Condiciones Especiales

Interacciones Medicamentosas

• La warfarina tiene múltiples interacciones medicamentosas que pueden afectar su eficacia. Los anticoagulantes orales directos también son susceptibles a interacciones, especialmente con antirretrovirales y anticonvulsivantes.

Enfermedad Renal Crónica

• En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (G5), la tendencia actual es evitar la anticoagulación debido al alto riesgo de complicaciones hemorrágicas sin beneficios claros.

Recomendaciones Finales

Anticoagulación en Pacientes con Cirrosis

Consideraciones sobre Anticoagulantes en Cirrosis

• La warfarina no es el mejor medicamento para pacientes con cirrosis, ya que esta condición altera el INR, dificultando su monitorización.

• En pacientes con Child B, no se puede utilizar rivaroxabán. Es crucial evaluar el riesgo de sangrado antes de anticoagular a un paciente.

• El riesgo de sangrado generalmente no contraindica la anticoagulación, a menos que existan condiciones severas como sangrados amenazantes o conteo plaquetario muy bajo.

Manejo del Riesgo de Sangrado

• No se deben usar scores de riesgo de sangrado para decidir sobre la anticoagulación; es preferible identificar y modificar factores de riesgo como hipertensión o uso innecesario de antiagregantes.

• Se debe manejar adecuadamente la anemia, función renal y diabetes para reducir riesgos asociados al tratamiento anticoagulante.

Protocolo ante Sangrados Activos

• Si un paciente presenta un sangrado activo, primero se debe evaluar si está estable y clasificar el tipo de sangrado (menor o mayor).

• Un sangrado mayor amenaza la vida y puede requerir transfusiones; se debe determinar cuándo fue la última dosis del anticoagulante administrado.

Reversión del Anticoagulante

• En caso de un sangrado mayor, además de suspender el anticoagulante, se evalúa si es necesaria una reversión utilizando antídotos específicos o complejo protrombínico.

• Para antagonistas como la warfarina, se recomienda administrar vitamina K (oral o intravenosa), junto con plasma fresco normal si es necesario.

Opciones para Pacientes con Contraindicaciones a Anticoagulación

• En pacientes que no pueden ser anticoagulados, una opción es cerrar percutáneamente la aurícula; esto requiere manejo antitrombótico posterior.

• También existe la opción del cierre quirúrgico en pacientes que van a cirugía cardíaca; todos deberían recibir este procedimiento junto con continuidad en el tratamiento anticoagulante.

Recomendaciones Finales

• Los pacientes con fibrilación auricular sometidos a cirugía cardíaca deben tener cierre auricular y continuar su anticoagulación según estudios recientes.

Uso de Anticoagulantes y Manejo de Arritmias

Estrategias de Anticoagulación

• Se discute el uso del clopidogrel y la aspirina por hasta 6 meses, seguido solo de aspirina. También se menciona un estudio reciente sobre DOAC que mostró mejores resultados en comparación con la doble antiagregación.

• Es común que un tercio de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular (ACV) ya estaban anticoagulados. Se sugiere considerar niveles de DOAC para evaluar la efectividad de la anticoagulación, aunque no hay evidencia sólida al respecto.

• No se debe cambiar el anticoagulante o agregar aspirina sin antes evaluar las causas del evento embólico. Es crucial investigar si hay una fuente no embólica o condiciones como foramen oval permeable.

Control de Ritmo vs Control de Frecuencia

• El manejo puede ser a través del control de ritmo (intentar restaurar el ritmo sinusal mediante medicamentos, ablación o cardioversión eléctrica) o control de frecuencia (mantener frecuencia cardíaca por debajo de 110).

• La reducción a frecuencias más bajas solo se considera si el paciente está sintomático o tiene falla cardíaca, donde se prefiere estar por debajo de 80.

• Generalmente, el control de ritmo incluye también control de frecuencia; sin embargo, elegir solo control de frecuencia es más común. La guía carece recomendaciones claras sobre cómo decidir entre ambos enfoques.

Efectividad y Selección del Tratamiento

• Estudios muestran que no hay diferencias significativas en complicaciones entre control de ritmo y control de frecuencia en general. Sin embargo, algunos estudios sugieren beneficios en poblaciones específicas como FA recién diagnosticada o pacientes con falla cardíaca congestiva.

• Pacientes mayores con fibrilación auricular persistente pueden no responder bien al control de ritmo debido a cambios estructurales en las aurículas; en estos casos, podría ser preferible optar por control de frecuencia para evitar eventos adversos.

Estrategias Agudas y Crónicas

• En situaciones agudas, se recomienda iniciar tratamiento con betabloqueadores independientemente del plan a seguir (control rítmico o frecuencia).

• Para pacientes con fracción expulsión inferior al 40%, los betabloqueadores son la primera línea; para aquellos con fracción superior al 40%, se pueden usar betabloqueadores o antagonistas del calcio.

Manejo de la Frecuencia Cardíaca en Pacientes con Falla Cardíaca

Estrategias de Tratamiento

• Se discute el uso de betabloqueadores y calcio antagonistas como opciones de tratamiento, pero se aclara que no deben usarse juntos. La digoxina es considerada como segunda línea y la amiodarona como tercera línea.

• En pacientes con falla cardíaca donde el control de frecuencia es complicado, se sugiere considerar la ablación del nodo auriculoventricular (AV) y el uso temprano de un marcapasos o un cardio-resincronizador.

• La ablación del nodo AV se explica como una técnica para controlar la frecuencia cardíaca al interrumpir la comunicación eléctrica entre las aurículas y los ventrículos, permitiendo que las aurículas mantengan ritmo fibrilante.

• Después de realizar una ablación del nodo AV, se inserta un marcapasos para regular la frecuencia cardíaca, ya que los ventrículos no recibirán estímulos eléctricos.

• Se menciona que algunos pacientes pueden requerir medicamentos antiarrítmicos adicionales incluso después de haber sido sometidos a una ablación del nodo AV para evitar complicaciones en las aurículas.

Control de Ritmo

• El control del ritmo puede ser agudo o crónico, utilizando cardioversión eléctrica o farmacológica. La cardioversión busca restaurar el ritmo sinusal basal del corazón.

• La cardioversión eléctrica es efectiva pero requiere sedación adecuada y preparación cuidadosa para evitar arritmias post-procedimiento. Es esencial tener un equipo listo ante cualquier eventualidad durante el procedimiento.

• Es importante combinar la cardioversión eléctrica con medicación antiarrítmica, ya sea como pretratamiento o concomitante, para maximizar su efectividad.

• La cardioversión farmacológica tiene una efectividad cercana al 70% en 48 horas; sin embargo, ciertos medicamentos solo son adecuados para corazones sanos debido a sus efectos secundarios potenciales.

• Se introduce el concepto de "peeling" donde los pacientes toman medicamentos solo cuando presentan síntomas. Sin embargo, esta estrategia debe ser validada intrahospitalariamente antes de recomendarla ambulatoriamente.

Anticoagulación en Cardioversión

• Antes de realizar una cardioversión, es crucial anticoagular al paciente independientemente del riesgo tromboembólico calculado (CHA2DS2-VASc), dado que puede haber formación de trombos tras cambiar a ritmo sinusal.

Manejo de la Fibrilación Auricular

Estrategias Iniciales para el Manejo

• Se inicia la anticoagulación en pacientes estables hemodinámicamente, con frecuencia cardíaca menor a 150. Si no es necesario cardiovertir inmediatamente, se opta por una estrategia de control de ritmo.

• En pacientes ya anticoagulados durante al menos 3 semanas, se puede considerar la cardioversión o esperar a que el paciente resuelva espontáneamente. Si no está anticoagulado, se debe iniciar la anticoagulación antes de proceder.

Evaluación y Procedimientos Adicionales

• Si un paciente presenta síntomas severos pero está estable, se recomienda realizar un ecocardiograma transesofágico para evaluar trombos antes de la cardioversión.

• En caso de encontrar trombos, se debe anticoagular al paciente por 4 semanas y repetir el ecocardiograma antes de considerar la cardioversión.

Consideraciones sobre el Tiempo de Fibrilación

• Si el paciente ha estado en fibrilación auricular por menos de 24 horas y está seguro del tiempo transcurrido, se puede proceder a la cardioversión sin necesidad previa de anticoagulación.

Medicamentos y Opciones Terapéuticas

• Se presentan diferentes medicamentos utilizados en el manejo; se proporciona una tabla con dosis iniciales y mantenimiento para referencia.

• La ablación es otra opción dentro del control del ritmo; implica quemar anillos alrededor de las venas pulmonares para prevenir arritmias.

Indicaciones para Ablación

• La ablación es preferible en casos paroxísticos o cuando los pacientes desean evitar medicamentos. Para fibrilaciones persistentes (más de un año), su efectividad disminuye.

• Se menciona que hay beneficios cardiovasculares en pacientes con fracción de eyección reducida; se puede intentar una segunda ablación si hay recaídas.

Tipos y Métodos de Ablación

• Existen diferentes tipos: ablación por catéter (menos invasiva), híbrida (endoscópica y quirúrgica), y durante cirugía cardíaca. Cada tipo tiene indicaciones específicas según la condición del paciente.

• Durante cirugía cardíaca, además del aislamiento venoso, se pueden realizar cauterizaciones adicionales en las aurículas como parte del procedimiento.

Anticoagulación Post-Ablación

• Es crucial mantener a los pacientes anticoagulados durante al menos tres semanas antes y dos meses después de una ablación por catéter.

Estrategia: Ritmo vs Frecuencia

• La elección entre controlar ritmo o frecuencia depende del contexto clínico; estudios como AFNET 4 sugieren que controlar ritmo mejora resultados en hospitalizaciones para fibrilaciones recién diagnosticadas.

Aplicación del FA Care en Pacientes con Fibrilación Auricular

Introducción al FA Care

• Se discute la importancia de aplicar el modelo FA Care en escenarios clínicos reales, comenzando con un paciente diagnosticado con fibrilación auricular (FA) aguda.

Evaluación Inicial del Paciente

• Al recibir un paciente con FA aguda, se debe evaluar su estabilidad hemodinámica mediante cinco preguntas clave: hipotensión, signos de hipoperfusión, dolor torácico anginoso, evidencia de falla cardíaca y alteraciones en el estado de conciencia.

• Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, se recomienda realizar una cardioversión eléctrica inmediata y anticoagulación por al menos cuatro semanas.

Estrategias de Control para Pacientes Estables

• Para pacientes estables, se inicia un control de frecuencia utilizando betabloqueadores o verapamil según la fracción de eyección (FE).

• Si se decide controlar el ritmo, se puede realizar una cardioversión eléctrica; si no es posible esperar la anticoagulación, se considera un ecocardiograma transesofágico.

Manejo de Fibrilación Auricular Paroxística

• En pacientes con episodios paroxísticos recurrentes de FA, se implementa una estrategia inicial similar a la anterior pero enfocándose en mantener una frecuencia cardíaca menor a 110 latidos por minuto.

• Si no se logra el control deseado con betabloqueadores o verapamil, se pueden considerar dioxina y amiodarona como opciones adicionales.

Opciones Avanzadas para Pacientes Sintomáticos

• Para pacientes que persisten sintomáticos tras múltiples tratamientos farmacológicos, la ablación por catéter es considerada. Si falla esta opción, puede intentarse nuevamente o optar por control de frecuencia.

• En casos resistentes a tratamiento médico para FA paroxística prolongada, las estrategias cambian hacia un enfoque más conservador centrado en el control de frecuencia.

Manejo en Fibrilación Auricular Permanente

• La fibrilación auricular permanente implica que no hay intención de buscar control del ritmo. El manejo incluye betabloqueadores y digoxina si la FE es baja.

• Se evalúan otras opciones como ablaciones del nodo A-B si los medicamentos no son efectivos.

Reevaluación Continua del Paciente

• Es crucial reevaluar a los pacientes cada seis meses y anualmente para monitorear factores de riesgo y comorbilidades relacionadas con la fibrilación auricular.

Fibrilación Auricular: Manejo y Consideraciones Clínicas

Estrategias de Control en Fibrilación Auricular

• Se discuten los medicamentos para el control de frecuencia y ritmo en pacientes con fibrilación auricular (FA), considerando la posibilidad de desarrollar valvulopatía o falla cardíaca.

Condiciones Especiales en Fibrilación Auricular Desencadenada

• Es crucial reconocer que la FA puede ser desencadenada por condiciones como sepsis, donde el manejo debe adaptarse a la estabilidad del paciente. Hasta un 83% pueden experimentar reversión espontánea dentro de las 48 horas.

Diagnóstico y Tratamiento Continuo

• Un paciente diagnosticado con FA debe ser tratado como tal independientemente de si fue desencadenada por una condición aguda. Esto incluye considerar particularidades como el síndrome del corazón festivo.

Anticoagulación en Enfermedad Arterial Periférica

• En casos de enfermedad arterial periférica, hasta un 40% puede manejarse solo con anticoagulación, excepto durante revascularización donde se recomienda doble terapia temporal.

Prevención Postoperatoria de Fibrilación Auricular

• La única cirugía con evidencia para usar amiodarona como prevención de FA postoperatoria es la cirugía cardíaca. No hay indicaciones claras para profilaxis perioperatoria en otros tipos de cirugía.

Riesgos Asociados a Betabloqueadores Preoperatorios

• Los betabloqueadores preoperatorios pueden aumentar la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria, afectando entre el 2% y el 23% de estos pacientes.

Manejo Tras Revascularización Coronaria

• Después de una intervención coronaria percutánea (PCI), se recomienda una semana de triple terapia seguida por un año de doble terapia con anticoagulantes orales directos.

Anticoagulación tras Accidente Cerebrovascular (ACB)

• La reintroducción de anticoagulación tras un ACB isquémico debe ser multidisciplinaria; estudios recientes sugieren iniciar entre cuatro a siete días después del evento, dependiendo del riesgo del paciente.

Consideraciones sobre Anticoagulación en Embarazo

Guía de Anticoagulación en Fibrilación Auricular

Importancia del Diagnóstico y Manejo

• Se debe realizar un Holter prolongado de 72 horas para documentar la fibrilación auricular antes de considerar la anticoagulación. Los estudios indican que los DOAC no previenen ACVs y aumentan el riesgo de sangrado si no hay evidencia de fibrilación.

• En pacientes con cardiopatías congénitas, es crucial documentar la fibrilación auricular antes de iniciar anticoagulación. Si hay reparo intracardíaco o condiciones específicas como cianosis, se debe considerar la anticoagulación.

Consideraciones Endocrinológicas

• El hipertiroidismo es común en estos pacientes, pero también se deben tener en cuenta otras endocrinopatías como hipocalcemia y hiperaldosteronismo, que pueden influir en el manejo.

• En pacientes ancianos (mayores de 75 años), se recomienda mantener el tratamiento con warfarina si está bien tolerado. Para fluter típicos, se sugiere ablación y manejo similar al de la fibrilación auricular.

Estrategias para Pacientes Mayores

• Para pacientes mayores de 65 años con sospecha de fibrilación auricular, siempre se debe confirmar mediante electrocardiograma. Esto permite implementar el modelo FA Care enfocado en comorbilidades.

• Es esencial manejar adecuadamente factores como hipertensión y sobrepeso para evitar accidentes cerebrovasculares (ACV). Utilizar CHADS2-VASc para determinar necesidad de anticoagulación.

Uso de Anticoagulantes

• Se prefiere usar DOAC a menos que haya válvula mecánica o estenosis mitral moderada/severa; en esos casos, se opta por warfarina. Mantener INR entre 2 a 3, salvo excepciones donde puede ser entre 2.5 a 3.5.

• Evaluar siempre el riesgo de sangrado antes de iniciar anticoagulación; nunca contraindicarla sin una evaluación adecuada. Considerar cierre percutáneo o quirúrgico si hay contraindicaciones.

Control del Ritmo vs Frecuencia

• En caso de inestabilidad hemodinámica, priorizar cardioversión eléctrica; si está estable, comenzar control de frecuencia y evaluar control rítmico según las características del paciente.

• La duración reciente (<12 meses) y fracción de eyección <40% son criterios importantes para decidir entre control rítmico o frecuencia. Reevaluar constantemente al paciente para optimizar su manejo.

Conclusión