3 PI24 CIRUGA GENERAL Patologa biliar Colecistitis aguda

Introducción a la Colecistitis Aguda

Definición y Fisiopatología

• La colecistitis aguda se refiere a la inflamación de la vesícula biliar, caracterizada por el sufijo "itis", que indica inflamación. Esto implica edema en la pared del órgano.

• Similar a la apendicitis, hay obstrucción en el conducto cístico, generalmente causada por cálculos de colesterol, lo que provoca aumento de presión intraluminal y distensión de la vesícula.

Proceso Inflamatorio

• A medida que aumenta la presión intraluminal debido a secreción sin drenaje adecuado, se produce un círculo vicioso que lleva al engrosamiento de la pared vesicular.

• La lecitina en la bilis se convierte en lisolecitina, generando daño en las membranas celulares y activando el ácido araquidónico, lo que desencadena una respuesta inflamatoria con formación de prostaglandinas.

Tipos de Colecistitis

Clasificación

• Existen dos tipos principales: colecistitis litiásica (90% de los casos) y colecistitis alitiásica (10%). La primera es causada por cálculos impactados en la pared vesicular.

• En colecistitis alitiásica, no hay cálculos presentes; esta condición puede surgir por isquemia debido a shock o inmunosupresión. Las bacterias predominantes son E.coli y Klebsiella.

Colecistitis Enfisematosa

• Este tipo es considerado una forma especial de colecistitis alitiásica donde no hay cálculos pero sí proliferación del Clostridium perfringens, una bacteria formadora de gas que causa necrosis e infecciones severas.

Diagnóstico de Colecistitis Aguda

Criterios Diagnósticos

• El diagnóstico tradicionalmente se basa en síntomas como dolor biliar agudo en el hipocondrio derecho y signos como murphy positivo y leucocitosis elevada. Se requiere ecografía urgente para confirmar sospechas clínicas.

• Hallazgos típicos incluyen engrosamiento de pared mayor o igual a 4 mm y signo radiológico conocido como "doble pared". También se observa dilatación vesicular si supera los 6 cm ancho o 10 cm largo.

Criterios Tokio para Diagnóstico

Criterios Específicos

• Los criterios Tokio 2018 definen tres categorías: signos locales (dolor e inflamación), signos sistémicos (fiebre y leucocitosis), e imágenes diagnósticas (ecografía). Se necesita uno de cada categoría para sospechar colecistitis aguda.

• Para confirmar el diagnóstico deben cumplirse todos los criterios: uno local + uno sistémico + hallazgos ecográficos específicos como engrosamiento mural o líquido perivesicular.

Complicaciones Asociadas

Posibles Complicaciones

• Las complicaciones pueden incluir formación de masas o plastrones, perforación con riesgo de peritonitis, hidrocolecito (líquido linfático acumulado), piocolecito (pus acumulado), cronificación e incluso cáncer vesicular asociado con condiciones crónicas como vesícula en porcelana o escleroatrófica.

Fístulas Biliares

• Pueden ocurrir fístulas entre la vesícula biliar y otros órganos como el duodeno o colon debido a obstrucción prolongada por cálculos biliares; esto incluye fístula colecisto-duodenal o colecisto-cólica entre otras variantes menos comunes relacionadas con síndrome Mirizzi donde un cálculo impacta causando obstrucción biliar principal.

Hilo Biliar

Definición y Tríada Clínica

• El hilo biliar es causado por un cálculo impactado en válvula ileocecal tras pasar del duodeno; presenta tríada clínica incluyendo antecedentes recientes de coleliteasis junto con síntomas obstructivos intestinales evidentes tras episodios previos relacionados con colecistitis aguda calculosa.(1672)

Signos Radiológicos

• Radiológicamente se caracteriza por aerobilia (aire dentro del sistema biliar), niveles hidroaéreos indicativos obstrucción intestinal así como radiopacidad visible donde está impactado el cálculo.(1778)

Tratamiento de la Colecistitis Aguda

Diagnóstico y Procedimiento Inicial

• La colecistitis aguda se trata mediante colecistectomía, que implica la extracción de la vesícula biliar.

• Se pueden realizar abordajes quirúrgicos clásicos como la cirugía abierta con incisión de Cocher o laparoscopía, utilizando cámaras y trocares para minimizar cicatrices.

Clasificación de la Colecistitis

• La gravedad de la colecistitis se clasifica en leve, moderada y severa, dependiendo del tiempo de evolución y complicaciones presentes.

• Leve: menos de 72 horas sin complicaciones significativas.

• Moderada: más de 72 horas con complicaciones como peritonitis.

• Severa: compromiso multiorgánico.

Manejo Quirúrgico según Gravedad

• En casos leves, se realiza una colecistectomía temprana o urgente dentro de las primeras 12 horas tras el diagnóstico.

• Es crucial administrar antibióticos desde el inicio del tratamiento para manejar la infección antes de proceder a la cirugía.

Consideraciones en Pacientes Moderados

• Si un paciente moderado responde bien a los antibióticos pero tiene comorbilidades altas, puede diferirse la cirugía.

• Evaluar el riesgo anestesiológico es fundamental; si hay respuesta positiva al tratamiento inicial y bajo riesgo, se procede a operar.

Opciones para Casos Severos

• En pacientes que no responden al tratamiento antibiótico y presentan signos de severidad (shock), no se realiza colecistectomía debido al alto riesgo.

• En su lugar, se puede optar por una colecistostomía para descomprimir la vesícula mientras se espera una mejor condición del paciente antes de realizar una cirugía definitiva.

Resumen Final sobre Estrategias Quirúrgicas

• Los pacientes leves reciben antibióticos y son operados rápidamente; los moderados requieren evaluación continua basada en su respuesta al tratamiento.

• Las decisiones quirúrgicas dependen del estado general del paciente y sus comorbilidades; aquellos con múltiples problemas médicos pueden necesitar un enfoque diferido o conservador.