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Uso Racional de las Insulinas

Fisiología de la Insulina

• La insulina se libera principalmente cuando se ingieren carbohidratos, proteínas y aminoácidos.

• La glucosa entra en la célula beta, alterando las concentraciones de ATP y ADP, lo que bloquea los canales de potasio y provoca despolarización celular.

• La activación del receptor de insulina requiere dos moléculas de insulina, lo que desencadena eventos como la expresión de GLUT4 en la membrana.

Clasificación de las Insulinas

• Las insulinas se clasifican en estándar (clásicas) y análogos (modificadas).

• Todas las insulinas son producidas mediante ADN recombinante en bacterias como Escherichia coli.

• Los análogos modifican aminoácidos para mejorar la farmacocinética, aunque todos estimulan el mismo receptor.

Tipos y Duración de Acción

• La insulina regular o cristalina es rápida: inicia acción entre 30 a 60 minutos con un efecto máximo a las 2-3 horas.

• La insulina NPH es lenta: comienza su acción entre 2 a 4 horas con un efecto máximo entre 4 a 10 horas.

Análogos Ultra Rápidos

• Los análogos ultra rápidos (lispro, aspartico, glicina) inician acción entre 5 a 15 minutos con un efecto máximo en media hora a una hora y media.

• Los análogos lentos como arginina y degludec tienen efectos que pueden durar más de 24 horas.

Administración e Indicaciones Clínicas

• Actualmente, todas las insulinas deben administrarse por vía inyectable debido a su naturaleza proteica; no pueden ser orales porque se degradarían en el sistema digestivo.

• Se recomienda insulinoterapia para pacientes con diabetes tipo 1 desde el inicio; también para tipo 2 si hay hiperglucemias sintomáticas o hemoglobina glicosilada mayor a 10%.

Situaciones Especiales para Uso de Insulina

• En situaciones especiales como emergencias médicas o complicaciones asociadas, puede usarse insulina transitoriamente en diabetes tipo 2.

• También se considera su uso durante la diabetes gestacional o síndromes endocrinos asociados.

Insulinoterapia: Tipos y Efectividad

Tipos de Insulinoterapia

• La insulinoterapia puede ser intensificada, que incluye inyecciones múltiples o bombas de insulina, o convencional, que consiste en una o dos inyecciones diarias junto con antidiabéticos, aplicable solo a pacientes con diabetes tipo 2.

• La insulinoterapia convencional se utiliza al inicio de la diabetes tipo 1 cuando aún hay supresión de insulina en el páncreas. Es menos flexible y puede llevar a hipoglucemias más frecuentes.

Ventajas y Desventajas

• La insulinoterapia convencional es más simple y requiere menos pinchazos para el paciente, pero su rigidez limita ajustes según las comidas y actividad física.

• En contraste, la insulinoterapia intensificada imita la liberación fisiológica de insulina. Requiere entrenamiento del paciente para auto-monitoreo y toma de decisiones sobre dosis e insulina.

Dispositivos Modernos

• Existen dispositivos modernos como lapiceras presionadas que son más fáciles de usar que las jeringas tradicionales. También se utilizan bombas que administran insulina cada tres días.

• Se debe advertir a los pacientes sobre el riesgo de reutilizar agujas debido a lesiones potenciales por deformación.

Mecanismo de Acción

• Las insulinas estándar actúan igual que la insulina endógena. Su absorción depende del tipo: regular (acción rápida) o NPH (acción lenta), siendo esta última más compleja debido a proteínas añadidas.

Estudios sobre Complicaciones

• Estudios han demostrado que un control estricto reduce complicaciones microvasculares; por cada 1% en hemoglobina glicosilada se reduce un 25% las complicaciones microvasculares.

• El estudio DCCT mostró que el tratamiento intensivo disminuyó significativamente complicaciones crónicas en diabetes tipo 1 al controlar rigurosamente los niveles glucémicos durante un periodo prolongado.

Eficacia del Tratamiento Intensivo en Pacientes Diabéticos

Continuación del Estudio y Resultados Iniciales

• Se realizó un seguimiento de 1,375 pacientes de un estudio inicial de 1,440, evidenciando la eficacia del tratamiento intensivo.

• Después de siete años, el 83% de los pacientes que estaban en tratamiento convencional cambiaron a tratamiento intensivo con múltiples direcciones de insulina.

Efecto Memoria y Complicaciones

• Los pacientes que continuaron con el tratamiento intensivo mostraron un efecto beneficioso conocido como "efecto memoria", donde el buen control inicial ayudó a prevenir complicaciones microvasculares durante los siguientes 20 años.

• Se observaron beneficios tanto en complicaciones microvasculares (retina, riñón y nervios) como en eventos cardiovasculares debido al buen control metabólico.

Comparación entre Insulinoterapia y Otros Tratamientos

• El estudio Kumamoto demostró que la insulinoterapia intensiva reduce las complicaciones microvasculares en diabetes tipo 2; sin embargo, se cuestiona su extrapolación a otras poblaciones debido a diferencias genéticas.

• No hay evidencia suficiente para recomendar monoterapia con insulina en diabetes tipo 2; se sugiere combinarla con otros antidiabéticos.

Consideraciones sobre Hipoglucemias y Ganancia de Peso

• En estudios comparativos entre insulina, metformina y sulfonilureas se identificaron efectos adversos similares, siendo las hipoglucemias una preocupación importante.

• Se observó una leve ganancia de peso (2 a 4 kg), lo que lleva a sugerir alternativas para pacientes obesos.

Reacciones Adversas y Tipos de Insulina

• Las reacciones alérgicas eran más comunes con insulinas no humanas. La lipodistrofia también es un problema asociado principalmente con estas insulinas.

• Es crucial rotar los sitios de inyección para evitar complicaciones. Los análogos de acción rápida tienen ventajas sobre la insulina cristalina por su rápida absorción.

Comparativa entre Análogos e Insulina Cristalina

• Los análogos son más rápidos en absorberse (5 a 15 minutos), mientras que la insulina cristalina tarda alrededor de media hora. Ambos muestran eficacia similar en diabetes tipo 1 y tipo 2.

• Aunque los análogos producen menos hipoglucemias graves debido a su menor tiempo de acción, no se ha demostrado que modifiquen o detengan complicaciones microvasculares comparados con la insulina corriente.

Administración Práctica

• La conveniencia permite administrar análogos inmediatamente antes o después de las comidas, mientras que la insulina cristalina debe administrarse media hora antes. Esto puede ser ventajoso para algunos pacientes sin rutina alimentaria establecida.

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los análogos de insulina?

Ventajas de los análogos de acción rápida

• Los pacientes reportan que una alimentación flexible y constante mejora su calidad de vida, lo que les motiva a continuar con el tratamiento.

Comparación entre insulinas

• Los análogos de acción rápida tienen eficacia similar a la insulina humana cristalina para reducir hemoglobina glicosilada, pero presentan menor incidencia de hipoglucemias severas, siendo preferibles en estos casos.

• La insulina glargina se absorbe más lentamente y tiene una ventaja cinética al administrarse solo una vez al día, mientras que la insulina MPH puede requerir aplicaciones cada 12 horas.

Eficacia en diabetes tipo 1 y tipo 2

• No hay diferencias significativas en los niveles de hemoglobina glicosilada entre pacientes tratados con insulina glargina o MPH. En diabetes tipo 2, la mayoría también recibe antidiabéticos orales.

Efectos adversos

• Los análogos han mostrado menos hipoglucemias nocturnas debido a su cinética más estable; sin embargo, el aumento de peso es leve (0.5 a 2 kg).

• La insulina glargina presenta mayor frecuencia de dolor en el sitio de inyección y lipoatrofias comparado con MPH.

Seguridad y riesgos asociados

• Existen preocupaciones sobre un posible aumento del riesgo de cáncer asociado a la insulina glargina debido a su efecto sobre el crecimiento celular.

¿Qué consideraciones hay sobre la administración y mezcla de insulinas?

Administración adecuada

• La única insulina que se menciona como conveniente es la glargina, que no debe mezclarse con otras insulinas para evitar alteraciones en su cinética.

Confusión potencial

• Tanto la insulina glargina como la regular son transparentes, lo cual puede causar confusiones durante emergencias si no se manejan adecuadamente.

Estudios recientes sobre seguridad cardiovascular

Insulina Degludec

• La nueva molécula europea, insulin degudec, ha sido objeto de estudios por sus posibles riesgos cardiovasculares comparados con otros análogos como la glargina.

Resultados del estudio comparativo

• Un estudio realizado con 7.500 pacientes mostró tasas similares en eventos cardiovasculares entre quienes recibieron degudec y aquellos tratados con glargina.

¿Qué revelan los estudios sobre mortalidad cardiovascular?

Análisis retrospectivo

• Un estudio reciente analizó datos desde el inicio del tratamiento hasta un punto final en 128 mil pacientes diabéticos tipo 2, encontrando tasas similares en mortalidad cardiovascular entre usuarios de análogos e insulinas humanas.

Conclusiones sobre seguridad

• Este análisis indica que los análogos no son menos seguros que las insulinas humanas respecto al riesgo cardiovascular.

Adherencia al Tratamiento y Eficacia de la Insulina

Importancia de la Adherencia al Tratamiento

• La adherencia al tratamiento es crucial para evitar olvidos y equivocaciones en la administración de insulina.

• Una ventaja significativa es que la titulación de dosis se realiza solo una vez por semana, considerando los valores de glucemia de los últimos días.

• Los pacientes estabilizados en sus niveles de glucemia e insulina degludec tienden a disminuir sus requerimientos.

Comparación entre Análogos de Insulina

• Los análogos de acción rápida tienen eficacia similar a la insulina convencional para reducir hemoglobina glicosilada.

• Glargina y degludec se administran una vez al día, lo que puede ser beneficioso para pacientes que requieren insulina dos veces diarias.

• Se ha observado menor incidencia de hipoglucemias nocturnas con estos análogos, haciéndolos una alternativa viable.

Consideraciones sobre Costos y Eficacia

• Aunque son más costosos, los datos sobre su eficacia a largo plazo para disminuir complicaciones microvasculares son limitados.

• Existe una falta notable de datos sobre la seguridad a largo plazo del uso de estos análogos.