Diabetes | Nueva Guía ADA 2025

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Introducción al Video

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Cambios en la Guía ADA 2025

Principales Cambios

• La guía se ha vuelto más extensa y compleja, lo que puede dificultar la lectura y comprensión de los puntos clave.

• Se recomienda el uso de monitoreo continuo de glucosa en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, incluso sin insulina, lo cual es un cambio significativo.

• Se incorpora nueva evidencia sobre los GLP1 y sus beneficios cardiovasculares relacionados con la falla cardíaca y renal.

• Se discute el manejo nutricional y psicoterapéutico, enfatizando la importancia del lenguaje adecuado en estas áreas.

• Un nuevo apartado aborda las crisis hiperglicémicas con criterios diagnósticos claros y estrategias de manejo detalladas.

Definición e Importancia de la Diabetes

Comprendiendo la Diabetes

• La diabetes se define como un conjunto de condiciones que afectan el metabolismo de la glucosa, resultando en hiperglicemia persistente.

• Es considerada una epidemia mundial; solo la mitad de los pacientes alcanzan las metas recomendadas para hemoglobina glicada. Esto resalta una alta morbimortalidad asociada a esta enfermedad.

Modelo de Atención Crónica

Enfoque Centrado en el Paciente

• Es crucial implementar un modelo centrado en el paciente para reducir complicaciones médicas y costos asociados a enfermedades crónicas como la diabetes.

• La telemedicina se presenta como una herramienta importante para mejorar el acceso a atención especializada; solo el 9% de los pacientes ve a un endocrinólogo anualmente.

Determinantes Sociales en Salud

Abordaje Social

• Se discuten determinantes sociales que afectan el control adecuado de enfermedades: condiciones políticas, económicas y ambientales son factores críticos a considerar.

• La seguridad alimentaria y habitacional son ejemplos importantes dentro del contexto social que impacta directamente sobre los pacientes diabéticos.

Clasificación y Manejo de la Diabetes

Desórdenes del Páncreas Exocrino

• Se mencionan desórdenes específicos como los monogénicos y el páncreas exocrino, que pueden ser inducidos por pancreatitis crónica, fibrosis quística o medicamentos.

• Ejemplos incluyen el VIH, glucocorticoides e inmunoterapia, donde esta última se relaciona con condiciones autoinmunes.

Clasificación de la Diabetes

• Se están realizando esfuerzos para mejorar la clasificación de diabetes más allá de las categorías tradicionales (tipo 1 y tipo 2).

• La dificultad en diferenciar entre diabetes tipo 1 y tipo 2 ha aumentado; se estima que un 40% de adultos con diabetes tipo 1 son mal clasificados como tipo 2.

• Pacientes pueden presentar características mixtas; es crucial identificarlos correctamente para un manejo adecuado.

Diferenciación entre Tipos de Diabetes

• La diabetes tipo 1 puede debutar en la niñez o adolescencia; es importante reconocer sus síntomas para evitar confusiones con la tipo 2.

• Se introduce el acrónimo "AAA" para ayudar a diferenciar tipos:

• A: Edad menor a 35 años sugiere tipo 1.

• B: IMC menor a 25 indica riesgo.

• C: Control imposible sin insulina sugiere déficit en síntesis.

Fisiopatología de la Diabetes Tipo 2

• La diabetes tipo 2 tiene una fisiopatología multifactorial, combinando factores genéticos y ambientales con un desarrollo insidioso.

• Crisis hiperglucémica comúnmente asociada al estado hiperosmolar en diabetes tipo 2; menos frecuente pero posible en tipo uno.

Tamizaje y Monitoreo

• Existe una relación significativa entre diabetes melitus tipo 2 y enfermedad periodontal; se recomienda tamizaje poblacional.

• El tamizaje debe enfocarse en pacientes con sobrepeso u obesidad que tengan antecedentes familiares o condiciones asociadas a resistencia a la insulina.

• Los pacientes mayores de 35 años deben ser tamizados cada tres años; si hay prediabetes, anualmente.

Nuevas Guías sobre el Manejo de la Diabetes

Introducción del Score de Riesgo

• Se menciona la posibilidad de implementar un score de riesgo adicional en pacientes, sugiriendo que aquellos con cinco o más puntos deberían someterse a tamizaje.

Remisión de la Enfermedad

• La guía actual incluye la remisión de la diabetes como resultado posible de intervenciones recientes, como cambios nutricionales intensivos y nuevos medicamentos (GLP-1).

• Anteriormente, solo se consideraba la cirugía metabólica para remisión; ahora se reconoce que un buen manejo puede llevar a esta condición.

Clasificación y Diagnóstico

• Para identificar prediabetes, se deben considerar alteraciones en hemoglobina glicada (57-6.4), glicemia en ayunas (100-125), y PTG a las 2 horas (140-200).

• La prediabetes es crucial porque los pacientes tienen mayor riesgo de progresión a diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Criterios para Diagnóstico de Diabetes

• El diagnóstico formal requiere al menos dos resultados alterados: hemoglobina glicada >6.5%, glicemia en ayunas ≥126 mg/dL o PTG ≥200 mg/dL.

• Si hay una glicemia al azar >200 mg/dL con síntomas sugestivos, no se necesita confirmación adicional para el diagnóstico.

Consideraciones sobre Pruebas Diagnósticas

• La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) es recomendada por su alto rendimiento, especialmente en condiciones de alto riesgo.

• Sin embargo, requiere preparación adecuada y puede ser difícil para algunos pacientes debido al ayuno necesario.

Comparación entre Hemoglobina Glicada y PTOG

• Aunque la hemoglobina glicada es comúnmente utilizada, este año se sugiere considerar ambas pruebas según sus limitaciones.

• La hemoglobina glicada tiene ventajas como conveniencia y menor variabilidad diaria pero es más costosa y sensible a ciertas condiciones médicas.

Limitaciones en el Uso de Hemoglobina Glicada

• Es importante estandarizar las pruebas; sin embargo, factores como hemoglobinopatías o tratamientos pueden alterar los resultados.

Diabetes Tipo 1 y Diagnóstico

Introducción a la Diabetes Tipo 1

• La diabetes tipo 1 representa entre el 5% y el 10% de todos los casos de diabetes mellitus, siendo una enfermedad autoinmune caracterizada por autoanticuerpos.

• Los tres autoanticuerpos más relevantes son: antigatos, antios y antiin T8. Existen factores genéticos y ambientales que influyen en su desarrollo.

Factores de Riesgo

• Se mencionan varios factores de riesgo como síndromes poliglandulares autoinmunes, infecciones (COVID, enterovirus), medicamentos (inmunoterapia) y obesidad.

• La diabetes tipo 1 se asocia frecuentemente con otras enfermedades autoinmunes como Hashimoto, enfermedad celíaca y vitiligo.

Tamizaje para Diabetes Tipo 1

• Se recomienda tamizar a pacientes con antecedentes familiares o un score genético elevado; la positividad de dos autoanticuerpos predice un 70% de probabilidad de desarrollar la enfermedad en diez años.

• Es importante confirmar la positividad de los autoanticuerpos a los tres meses debido a posibles resultados transitorios tras eventos como pancreatitis.

Estadios de la Diabetes Tipo 1

• La diabetes tipo 1 tiene tres estadios:

• Estadio uno: Autoinmunidad sin síntomas ni hiperglucemia.

• Estadio dos: Autoinmunidad con disglucemia pero sin síntomas.

• Estadio tres: Paciente diagnosticado con diabetes tipo 1.

Importancia del Diagnóstico Temprano

• Identificar tempranamente los estadios uno y dos permite prevenir complicaciones graves como la cetoacidosis diabética mediante controles semestrales y anuales.

• En algunos casos, puede ser difícil diagnosticar; si hay sospecha en pacientes mayores, se deben realizar estudios adicionales para detectar autoanticuerpos.

Evaluación Adicional

• Si el paciente es menor de 35 años sin autoanticuerpos positivos, se evalúa por características monogénicas o familiares.

• El péptido C es clave para determinar producción insulínica; niveles bajos sugieren diabetes tipo 1 mientras que niveles altos pueden indicar otros tipos.

Prevención de la Diabetes Tipo 1

Nutrición y Prevención de la Diabetes

Manejo Nutricional y Dietas

• Se menciona que un manejo nutricional adecuado puede reducir el riesgo de diabetes en un 16% mediante patrones como la dieta mediterránea, DASH y el ayuno intermitente, evitando la dieta cetogénica debido a su asociación con un aumento del riesgo cardiovascular.

• No existe un valor ideal para macronutrientes o micronutrientes; es preferible hablar de patrones alimenticios. Se recomienda consumir alimentos densos en nutrientes, que son bajos en calorías pero ricos en nutrientes.

Importancia del Sueño y Ejercicio

• La higiene del sueño es crucial; tanto la falta como el exceso de sueño (menos de 6 horas o más de 9 horas) aumentan el riesgo de diabetes. Esto se enfatiza más que en guías anteriores.

• Se recomienda realizar al menos 150 minutos de actividad física semanalmente, distribuidos en sesiones moderadas. Para jóvenes activos, se pueden sustituir por 75 minutos de ejercicio intenso.

• Es importante considerar riesgos como hipoglicemia en pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2 durante el ejercicio, así como complicaciones potenciales como hemorragias o lesiones.

Medicamentos y Prevención

• La metformina es el único medicamento formalmente recomendado para prevenir diabetes mellitus tipo 2, especialmente en pacientes con prediabetes y ciertos criterios clínicos.

• Aunque hay otros medicamentos investigados (como SGLT2 e GLP1), no han demostrado una eficacia comparable a la metformina. Además, se debe monitorear los niveles de vitamina B12 al iniciar este tratamiento.

Manejo Combinado del Riesgo Cardiovascular

• El manejo integral del riesgo cardiovascular es esencial para pacientes prediabéticos ya que estas personas suelen tener múltiples comorbilidades metabólicas que afectan su pronóstico general.

• A pesar de que las estatinas pueden aumentar ligeramente el riesgo de diabetes tipo 2, sus beneficios superan este riesgo; por lo tanto, no deben ser suspendidas en pacientes prediabéticos.

Consideraciones Adicionales

• En casos específicos, se puede considerar pioglitazona para prediabéticos con antecedentes cardiovasculares debido a su efecto positivo sobre la progresión a diabetes mellitus.

Probabilidad de Progresión en Diabetes Tipo 1

Evidencia y Manejo

• La probabilidad de progresión en diabetes tipo 1 carece de evidencia sólida. Se menciona que el manejo del riesgo cardiovascular, como la metformina, se aplica principalmente a diabéticos tipo 2 o prediabéticos con riesgo de diabetes tipo 2.

• El único enfoque con respaldo es el ejercicio, junto con recomendaciones específicas para el manejo inicial del paciente.

Valoración Inicial del Paciente Diabético

Evaluaciones Clave

• Al diagnosticar a un paciente con diabetes, es crucial evaluar:

• Riesgo de complicaciones (retinopatía, neuropatía, compromiso hepático).

• Establecer metas claras para el tratamiento.

• Crear un plan de manejo farmacológico y no farmacológico.

• Referir al paciente según sea necesario.

Importancia del Enfoque Centrado en la Persona

Inclusión y Lenguaje

• Los objetivos del manejo deben alinearse con las necesidades y deseos del paciente, evitando estigmatización por condiciones como un índice de masa corporal elevado.

• Es fundamental utilizar un lenguaje inclusivo; se sugiere referirse a "paciente que vive con diabetes" en lugar de "paciente diabético". Esto ayuda a evitar juicios sobre los pacientes.

Educación y Autocontrol en Diabetes

DME y Momentos Críticos

• Se introduce el concepto de DME (Diabetes Self Management Education and Support), que capacita al paciente para autocontrolarse y buscar ayuda cuando sea necesario.

• Existen cinco momentos críticos para reforzar la educación: diagnóstico inicial, anualmente, cuando no se cumplen metas, durante complicaciones o transiciones vitales (ej., adolescencia a adultez).

Monitoreo Glicémico Continuo

Estrategias de Control

• Tras establecer metas iniciales para el control glicémico mediante hemoglobina glicada o monitoreo continuo de glucosa (MCG), este último permite una evaluación más integral durante dos semanas.

Control de la Glicemia en Pacientes Diabéticos

Rangos de Hemoglobina Glicada y Tasa de Hipoglicemia

• Se discuten dos rangos para la hemoglobina glicada: 54 a 70 y menor a 54, donde se sugiere que el TBR (Tasa de Búsqueda Rápida) debería ser menos del 4% o incluso del 1% en ancianos.

• Se menciona que las hipoglicemias en pacientes suelen ocurrir durante la madrugada, lo cual es importante para ajustar el tratamiento diario basado en el comportamiento glicémico.

Individualización de Metas Glicémicas

• La meta de hemoglobina glicada puede individualizarse; por ejemplo, un paciente con múltiples comorbilidades y alto riesgo de hipoglucemia podría tener una meta del 8%, mientras que un paciente joven funcional podría aspirar a un 6.5%.

• Factores como la duración de la diabetes, riesgo de hipoglucemia y otras comorbilidades influyen en la decisión sobre metas más estrictas o laxas.

Evaluación del Riesgo de Hipoglucemia

• Es crucial evaluar el riesgo de hipoglucemia en cada encuentro con el paciente, ya que algunos pueden no presentar síntomas debido a adaptaciones autonómicas tras episodios crónicos.

• Un episodio significativo (nivel dos o tres) debe llevar a una reevaluación del plan de manejo y posiblemente cambiar las metas terapéuticas.

Importancia del Control Glicémico

• Mantener una hemoglobina glicada por debajo del 7% ha demostrado reducir complicaciones microvasculares asociadas con diabetes.

• En diabetes tipo 1, un control adecuado también disminuye complicaciones macrovasculares como enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas.

Manejo Farmacológico Inicial

• Al iniciar tratamiento farmacológico, se deben considerar factores como eventos cardiovasculares, efectos renales y metabólicos.

• Para pacientes con diabetes tipo dos, se inicia manejo farmacológico sin condiciones previas; se evalúan riesgos cardiovasculares y renales antes de elegir medicamentos específicos.

Selección de Medicamentos Basados en Comorbilidades

• La presencia de enfermedad cardiovascular alta indica beneficios potenciales al usar análogos del GLP1 o inhibidores SGLT2 independientemente del control glicémico.

• En casos de falla cardíaca o enfermedad renal crónica, los inhibidores SGLT2 son preferidos por su evidencia positiva tanto en función cardíaca reducida como preservada.

Nuevos Estudios sobre Beneficios Cardiovasculares

• Recientemente se ha demostrado que los análogos GLP1 tienen beneficios cardiovasculares significativos; esto incluye nuevos estudios sobre semaglutide oral.

Importancia de los Análogos de GLP-1 en el Manejo de la Diabetes

Recomendaciones sobre GLP-1 y Pioglitazona

• Los análogos de GLP-1 son cruciales para el tratamiento de la obesidad y diabetes, mientras que la pioglitazona se utiliza principalmente para la esteatosis hepática.

• En adultos con diabetes tipo 2 y falla cardíaca con fracción de eyección preservada, los GLP-1 ayudan a reducir síntomas relacionados, respaldados por estudios recientes.

Nuevas Combinaciones y Beneficios

• Se recomienda considerar la combinación de pioglitazona con GLP-1 en pacientes con esteatosis hepática evidenciada por biopsia, ya que hay estudios que muestran reducción de fibrosis.

• El semaglutide ha demostrado beneficios significativos en el riesgo cardiovascular y progresión de enfermedad renal en pacientes diabéticos.

Algoritmo para el Manejo Farmacológico

• Al diagnosticar diabetes mellitus tipo 2, se debe realizar un manejo no farmacológico antes de iniciar tratamientos. Las decisiones deben basarse en factores como enfermedad cardiovascular o renal.

Estrategias Terapéuticas

• Si un paciente tiene sobrepeso u obesidad sin otras complicaciones, se debe optar por una terapia que favorezca la pérdida de peso, generalmente un GLP-1.

Consideraciones Adicionales para Insulinoterapia

• La terapia dual debe iniciarse si el paciente está a 1.5 puntos porcentuales del objetivo; esto incluye análogos del GLP-1 o tirzepatide.

• La insulinoterapia es necesaria si hay hemoglobina glicada mayor al 10% o glicemia superior a 300 mg/dL.

Uso Efectivo de Medicamentos Inyectables

• Preferir siempre los análogos del GLP-1 cuando se inicien medicamentos inyectables; solo considerar insulina si la hemoglobina glicada es muy alta.

Elección entre Insulinas

• Se prefieren insulinas basales modernas (como glargina U300 y gludec), ya que presentan menor riesgo de hipoglicemia comparadas con las insulinas más antiguas.

Innovaciones en Insulina Inhalada

• La insulina inhalada ahora es recomendada debido a su perfil favorable; puede ser equiparable a las ultrarrápidas sin aumentar peso significativamente.

Introducción a la Insulina y sus Tipos

Tipos de Insulina

• La insulina se clasifica en tres tipos: corta, intermedia y larga. La insulina regular humana es de acción corta, mientras que la NPH es de acción intermedia. Las insulinas de acción larga incluyen Degludec y Glargina, que son consideradas de segunda generación.

• También existen combinaciones premezcladas con GLP-1 o mezclas basales con preprandiales.

Inicio del Tratamiento con Insulina

• Al iniciar el tratamiento con insulina, es crucial considerar el uso de GLP-1 o su combinación con insulina. Esta combinación debe ser evaluada cuidadosamente para asegurar una dosis adecuada.

• Si se utiliza un análogo de GLP-1 por obesidad o beneficio cardiovascular, la dosis puede ser inapropiada si no se considera correctamente.

Estrategias para Iniciar Insulina

Evaluación del Paciente

• Es importante determinar si el paciente ya está utilizando GLP-1 antes de iniciar la insulina. Si no lo está usando y necesita inyectables debido a un mal control glicémico, se debe considerar su inclusión.

Dosis Inicial

• Se recomienda comenzar con una dosis basal de insulina (10 unidades o 0.1 a 0.2 unidades por kilo). La monitorización constante del glucómetro es esencial para ajustar las dosis según los niveles glicémicos.

Ajuste Dosis y Monitoreo

Proceso de Ajuste

• Los pacientes deben monitorear su glucosa antes de las comidas y en la noche. Si los niveles están consistentemente por encima de 130 mg/dL después de tres días, se debe ajustar la dosis aumentando dos unidades.

Manejo de Hipoglicemia

• En caso de hipoglicemia, se recomienda reducir la dosis entre un 10% y un 20%. El seguimiento debe realizarse cada tres meses mediante controles hemoglobina glicosilada.

Consideraciones sobre Sobreinsulinización

Identificación del Problema

• Si el paciente presenta hemoglobina glicosilada fuera de metas o variabilidad glicémica alta, podría estar experimentando sobreinsulinización.

Estrategia Alternativa

• En estos casos, se puede añadir una insulina preprandial manteniendo la basal durante la noche. Se recomienda iniciar esta preprandial con cuatro unidades o el 10% de la dosis basal.

Escalado del Tratamiento

Titulación Adicional

• Si tras ajustes aún hay problemas en los niveles glicémicos (hemoglobina glicosilada menor a ocho), se puede considerar bajar la dosis basal antes de agregar más bolos preprandiales.

Múltiples Dosis

• Un enfoque común incluye múltiples inyecciones diarias (MDI), donde el paciente puede tener hasta tres bolos junto a una insulina basal.

Manejo en Diabetes Tipo 1

Necesidades Específicas

• Los pacientes con diabetes tipo 1 requieren insulina debido al déficit absoluto en su producción. Esto implica un manejo riguroso que puede incluir infusiones continuas mediante bombas insulinicas como estándar ideal.

Manejo de Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1

Problemas y Necesidades en el Manejo

• El principal problema para los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 es el alto costo del tratamiento, lo que limita su acceso a la bomba de insulina.

• La educación es fundamental; los pacientes deben aprender sobre el conteo de carbohidratos y cómo ajustar sus dosis de insulina según la sensibilidad y ratio.

• Se recomienda preferir análogos de insulina o insulina inhalada, así como sistemas de infusión para un mejor manejo.

Monitoreo y Tecnología

• Todos los pacientes deberían ser candidatos a monitoreo continuo de glucosa; se sugiere usar esferos con agujas para la aplicación de insulina.

• En casos severos donde hay hipoglicemia recurrente o cetoacidosis, se considera el trasplante de islotes beta pancreáticos, especialmente si hay enfermedad renal crónica.

Avances Tecnológicos en Diabetes

• La tecnología busca una administración más fisiológica y adaptativa de la insulina, mejorando el control glicémico mediante glucómetros y monitores continuos.

• Los dispositivos tecnológicos han demostrado mejorar el control glicémico y reducir el riesgo de hipoglicemia, aunque requieren buena educación del paciente.

Glucómetros y Monitoreo Continuo

• Los glucómetros son esenciales para todos los pacientes en insulinoterapia; sin embargo, no hay evidencia clara que respalde su uso en diabéticos tipo 2.

• Existen diferentes tipos de monitores continuos: tiempo real (transmite datos constantemente) e intermitente (requiere recuperación manual).

Recomendaciones Finales

Sistema de Monitoreo y Tratamiento de la Diabetes

Monitoreo Continuo de Glucosa

• Se mencionan diversas sustancias que pueden afectar el monitoreo, como la vitamina C y el acetaminofén. Es crucial tener esto en mente al evaluar los resultados.

Bombas de Insulina

• Las bombas de insulina proporcionan una infusión continua de insulina ultrarrápida, imitando la función del páncreas. Estas bombas son más efectivas cuando se combinan con sensores para monitoreo continuo.

Sistemas Cerrados e Híbridos

• El sistema cerrado híbrido utiliza un sensor que alerta sobre tendencias en los niveles de glucosa, permitiendo ajustes automáticos en la infusión de insulina para prevenir hipoglucemia.

• El sistema cerrado completo integra dispositivos y algoritmos que permiten un manejo autónomo del tratamiento, beneficiando a pacientes con diabetes tipo 1 y algunos con tipo 2.

Seguimiento Clínico

• La importancia del seguimiento anual incluye tamizaje para complicaciones diabéticas y riesgo cardiovascular. Cada profesional debe priorizar qué evaluaciones realizar según el contexto clínico.

• Se deben revaluar aspectos como adherencia al tratamiento, riesgo de hipoglicemia e inmunizaciones. También es esencial considerar tamizajes para enfermedades autoinmunes asociadas a diabetes.

Comorbilidades Importantes

• Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo (43%) de demencia; por lo tanto, es vital evitar hipoglucemias y simplificar su manejo.

• La obesidad se define por un IMC mayor a 30 (27 en población asiática). Su manejo es crucial para prevenir diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares.

Manejo de la Obesidad

• Se recomienda una reducción del peso entre el 3% y el 7% para mejorar desenlaces clínicos; idealmente, se busca más del 10%, guiado por nutricionistas.

Manejo de la Obesidad y Diabetes

Estrategias de Reducción de Peso

• Se sugiere que las dietas ultra restrictivas y bajas en calorías solo se consideren temporalmente y para pacientes seleccionados. La meta es lograr un déficit calórico mediante una dieta balanceada, como la mediterránea o DASH.

Suplementos Nutricionales y Dispositivos

• No hay evidencia suficiente sobre el uso de suplementos nutricionales. Se mencionan dispositivos como el balón gástrico y el estimulador del nervio vago, pero requieren más estudios para su recomendación formal.

Manejo Farmacológico

• El manejo farmacológico se indica para pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor a 27 que no logran reducirlo con cambios en el estilo de vida. Medicamentos como GLP-1 y SGLT2 son opciones aprobadas por la FDA.

Cirugía Metabólica

• La cirugía metabólica se recomienda para pacientes con IMC superior a 30 que no han tenido éxito con medicamentos ni cambios en el estilo de vida. Es crucial contar con un equipo multidisciplinario debido a los riesgos asociados.

Impacto Cardiovascular

• La remisión de diabetes tras cirugía metabólica puede superar el 80%, lo cual tiene beneficios cardiovasculares significativos, incluyendo reducción de complicaciones microvasculares. Esta opción debe ser considerada para todos los pacientes obesos, no solo los extremadamente obesos.

Manejo del Riesgo Cardiovascular

• El manejo del riesgo cardiovascular incluye controlar la presión arterial y dislipidemia, además del control glicémico. Determinar el riesgo cardiovascular depende del contexto geográfico utilizando escalas validadas.

Hipertensión Arterial

• Se recomienda tamizar hipertensión cada seis meses, utilizando definiciones específicas según guías americanas o europeas. Las metas deben ser ajustadas basándose en estudios recientes que demuestran beneficios en control estricto.

Dislipidemia y Estatinas

Manejo de Estatinas y Prevención Cardiovascular

Uso de Estatinas en Prevención Primaria y Secundaria

• Se debe manejar apropiadamente las estatinas de alta intensidad, estableciendo metas: 70 mg/dL en prevención primaria y 55 mg/dL en secundaria.

• En pacientes con riesgo cardiovascular asociado, se inician estatinas si los triglicéridos superan 150 mg/dL; si no hay riesgo, solo si están por encima de 500 mg/dL para prevenir pancreatitis.

Combinación de Medicamentos

• No se recomienda combinar estatinas con fibratos para reducir el LDL o el riesgo cardiovascular.

• Todos los pacientes con enfermedad ateroesclerótica deben recibir aspirina; la terapia dual es indicada tras revascularización.

Consideraciones sobre Aspirina

• En prevención primaria, la aspirina puede considerarse en pacientes con alto riesgo cardiovascular y bajo riesgo de sangrado.

• No se recomienda tamizaje rutinario para enfermedad coronaria en diabéticos sin síntomas; sin embargo, sí se sugiere tamizaje para falla cardíaca mediante péptidos natriuréticos.

Tamizaje y Manejo de Enfermedades Asociadas

Tamizaje en Pacientes Diabéticos

• Se debe realizar un tamizaje a todos los pacientes diabéticos mayores de 65 años para enfermedad arterial periférica usando índice tarsal-braquial.

• Para diabetes con más de 10 años, considerar manejo cardiovascular adecuado incluyendo GLP1 y SGLT2.

Tratamiento Farmacológico

• En caso de falla cardíaca o enfermedad renal crónica, preferir SGLT2. Los IECA son recomendados si hay proteinuria.

• Todo paciente diabético mayor de 55 años debería iniciar tratamiento preventivo como ICAR2.

Enfermedad Hepática y Diabetes

Esteatosis Hepática

• La esteatosis hepática es común en diabéticos tipo 2 (más del 70%); se debe evaluar su presencia mediante score FIP4.

• Si el FIP4 es mayor a 1.3, realizar elastografía o fibroscan; remitir a hepatólogo si hay riesgo significativo.

Manejo Adicional

• Considerar terapias dirigidas contra la esteatosis hepática según el grado (F2 o F3).

• En cirrosis compensada, considerar cirugía metabólica como opción para reversión.

Impacto de la Diabetes en Osteoporosis

Riesgos Asociados

• La diabetes mellitus está asociada con osteoporosis; garantizar aporte adecuado de calcio y vitamina D es crucial.

Manejo Farmacológico en Osteopenia y Diabetes

Importancia del Manejo Farmacológico

• Se destaca la necesidad de considerar el manejo farmacológico en pacientes con osteopenia, especialmente aquellos con diabetes mellitus, que presentan una densidad mineral ósea más alta pero menor fuerza ósea.

Evaluación Diagnóstica

• Para categorizar adecuadamente a los pacientes, se recomienda sumar 0.5 a la densidad mineral ósea obtenida en la densitometría.

• Los pacientes mayores de 65 años con diabetes deben ser tamizados para osteopenia y osteoporosis, así como todas las mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 50 años con antecedentes de fracturas.

Factores de Riesgo

• Se deben considerar factores específicos como hipoglicemia persistente, uso de medicamentos riesgosos y mal control glicémico al evaluar el riesgo en pacientes diabéticos.

Evaluación Psiquiátrica y Vacunación

Cuándo Remitir a Psiquiatría

• La remisión a psiquiatría debe considerarse cuando hay evidencia de síntomas depresivos o desórdenes alimentarios que afectan la adherencia al tratamiento.

Recomendaciones de Vacunación

• Es crucial ofrecer vacunaciones contra COVID-19, hepatitis B e influenza a estos pacientes, además de considerar otras vacunas relevantes según su estado clínico.

Manejo Intrahospitalario del Paciente Diabético

Control Glucémico al Ingreso

• Al ingreso hospitalario, todos los pacientes diabéticos deben tener una glucometría; si es mayor a 140 mg/dL, se procederá con hemoglobina glicosilada y controles adicionales.

Estrategias de Insulinización

• El manejo intrahospitalario debe incluir insulinas basales y bolos; no esperar hiperglicemia para iniciar el tratamiento si ya estaba bajo insulina antes del ingreso.

Ajustes Dosis Insulina durante Hospitalización

Esquemas Basales y Correctivos

• Se recomienda un esquema basal-bolo o infusión basal-plus para ajustar las dosis según la glucosa del paciente. Las metas son mantener niveles entre 140 y 180 mg/dL en escenarios no críticos.

Uso de Tecnología para Monitoreo Continuo

• Durante la pandemia se estudió el uso del monitoreo continuo de glucosa para minimizar contacto físico; los ajustes dependerán del protocolo hospitalario específico.

Manejo Nutricional en Pacientes Diabéticos Hospitalizados

Cálculo Dosis Total Insulina

• Para calcular la dosis total de insulina se sugiere usar entre 0.4 a 0.5 unidades por kg; esta dosis se divide entre basal y bolo según el peso del paciente.

Medicamentos Orales durante Hospitalización

Manejo de la Nutrición y Corticoides en Pacientes Diabéticos

Consideraciones sobre la nutrición

• Si se suspende la nutrición continua al paciente, es necesario iniciar un destroza para prevenir hipoglicemia.

Uso de corticoides

• La administración de corticoides depende de su tipo:

• Corticoides de corta acción (ej. metilprednisolona) requieren dosis de NPH junto con el esquema regular del paciente.

• Corticoides de larga acción (ej. dexametasona) ajustan el esquema basal según las necesidades del paciente.

Manejo preoperatorio

• Es fundamental realizar una valoración preanestésica; lo ideal es operar con hemoglobina glicada por debajo del 8%.

• En el intraoperatorio, los niveles de glucosa deben mantenerse entre 100 y 180 mg/dL; algunos medicamentos orales se suspenden el día de la cirugía.

Egreso y Seguimiento Postoperatorio

Estrategias para el egreso

• La hemoglobina glicada es clave para definir el manejo al egresar al paciente:

• Menos de 7%: continuar manejo previo.

• Entre 7% y 10%: considerar insulina o antidiabéticos orales más GLP1.

Importancia del seguimiento

• Se debe establecer un plan estructurado que incluya seguimientos multidisciplinarios y educación al paciente.

Complicaciones en Diabetes Mellitus

Tipos de complicaciones

• Las complicaciones pueden ser agudas (hiperglucemias, hipoglucemias) o crónicas (micro y macrovasculares).

Tamización y diagnóstico

• En diabetes tipo 1, se tamiza a los cinco años desde el diagnóstico; en tipo 2, anualmente desde el inicio.

Crisis Hiperglicémicas: Causas y Diagnóstico

Tipos de crisis hiperglicémicas

• Existen dos tipos principales:

• Cetoacidosis diabética: aparición súbita sin alteración del estado consciente.

• Estado hiperosmolar hiperglicémico: desarrollo más lento con posible alteración en la conciencia.

Factores desencadenantes

• Los factores incluyen diabetes tipo uno, edad temprana, mal control glicémico, entre otros.

Diagnóstico y Manejo Inicial

Confirmación diagnóstica

• Para cetoacidosis diabética se requiere:

• Glicemia mayor a 200 mg/dL,

• Evidencia de cetosis,

• Acidosis metabólica (bicarbonato menor a 18).

Manejo inicial en crisis hiperglicémicas

Manejo de la Insulina y Complicaciones en Pacientes Diabéticos

Uso de Cristaloides y Monitoreo del Potasio

• Se deben mantener los cristaloides hasta que la glicemia esté por debajo de 250 mg/dL; si no, se administrará dextrosa para evitar hipoglucemia.

• Antes de iniciar insulina, es crucial evaluar el potasio: si está por debajo de 3.5 mEq/L, no se debe iniciar la insulina hasta reponerlo.

Administración de Insulina en Cetoacidosis Diabética

• En cetoacidosis diabética moderada o severa, se administra insulina endovenosa a una dosis inicial de 0.1 unidades/kg seguido por infusión continua.

• Para cetoacidosis leve, se puede usar insulina subcutánea con un bolo inicial y luego infusiones cada dos horas hasta normalizar la glucosa.

Criterios para Resolución y Transición a Esquema Oral

• La resolución implica mejorar el pH, bicarbonato normalizado, ausencia de acetonemia y glucosa <250 mg/dL.

• Al hacer la transición a un esquema oral, calcular primero el esquema basal y continuar con infusión durante al menos dos horas para evitar crisis hiperglicémica.

Complicaciones Agudas: Hipoglicemia

• Existen factores que aumentan el riesgo de hipoglicemia como edad avanzada, sexo femenino y polifarmacia.

• Los síntomas neurogénicos son los primeros en aparecer; sin embargo, con exposiciones repetidas a hipoglucemia pueden perderse.

Diagnóstico y Manejo de Hipoglicemia

• La hipoglicemia se clasifica en niveles según los valores glicémicos: nivel uno (70-54 mg/dL), nivel dos (50-54 mg/dL), nivel tres (cualquier valor bajo asociado a alteración del estado mental).

• El manejo incluye la regla del 15: administrar 15 g de glucosa o equivalente cada 15 minutos; si no hay vía oral disponible, usar glucagón.

Complicaciones Crónicas: Enfermedad Renal Diabética

• Aproximadamente el 30%-40% de pacientes diabéticos desarrollan enfermedad renal crónica; la proteinuria es un signo temprano pero no siempre presente.

Enfermedad Renal Crónica y su Manejo

Evaluación de la Enfermedad Renal Crónica

• La preservación de nefronas restantes es crucial en pacientes con nefropatía, aunque no siempre se presenta retinopatía, especialmente en diabéticos tipo 1.

• La evaluación de la función renal se realiza anualmente mediante la relación albúmina-creatinina y creatinina para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG).

• Es importante estadificar la enfermedad renal crónica; si solo hay albuminuria sin deterioro de TFG, se requieren muestras adicionales para confirmar el diagnóstico.

• Para diagnosticar enfermedad renal crónica, debe haber evidencia de alteración por más de tres meses; esto no aplica a diabetes tipo 1 reciente.

• En casos donde hay hematuria o proteinuria súbita en diabéticos tipo 1 sin retinopatía, se recomienda referir al nefrólogo.

Prevención y Tratamiento

• El control glicémico es fundamental para prevenir la enfermedad renal diabética; si ya hay albuminuria, se considera iniciar tratamiento con inhibidores SGLT2.

• Si el paciente no tolera los inhibidores SGLT2, algunos calcioantagonistas pueden tener efectos antiproteinúricos.

• Se recomienda reducir el consumo proteico a menos de 0.8 g/kg/día y sodio a menos de 2.3 g/día en pacientes con TFG menor a 30.

• Las complicaciones asociadas a la enfermedad renal crónica incluyen alteraciones electrolíticas y sobrecarga hídrica que deben ser manejadas adecuadamente.

• El manejo inicial incluye cambios en el estilo de vida y medicamentos como inhibidores del eje renina-angiotensina-alosterona.

Manejo Combinado con Otras Especialidades

• Se menciona el uso potencial de análogos GLP1 en el manejo de enfermedades renales diabéticas basado en estudios recientes.

• La retinopatía debe ser evaluada cada dos años; las embarazadas requieren un seguimiento trimestral debido al aumento del riesgo.

• Para neuropatías, se realizan tamizajes anuales utilizando diferentes métodos para evaluar fibras nerviosas pequeñas y grandes.

• El manejo del dolor neuropático puede incluir gabapentinoides y antidepresivos; los opioides no son recomendados para este propósito.

Manejo de Úlceras y Poblaciones Especiales en Diabetes

Estrategias para el manejo de úlceras

• Se sugiere evitar la presión adicional sobre las úlceras, utilizando técnicas como el debridamiento del tejido necrótico y revascularización de heridas isquémicas.

• En casos avanzados, se pueden considerar tratamientos como presión negativa, cámaras hiperbáricas y matriz celular.

Consideraciones para pacientes ancianos

• Es crucial individualizar el tratamiento en pacientes ancianos, ajustando la meta de hemoglobina glicada según su estado general (7%, 8% o sin meta).

• Siempre se debe tamizar síndromes geriátricos como disfagia y demencia, evitando la hipoglicemia en estos pacientes.

Estrategia de las 4 MS

• La estrategia incluye evaluar mentalidad, movilidad, medicamentos y lo que más importa al paciente: calidad de vida frente a una glicada del 7%.

• Para pacientes ancianos, es recomendable simplificar el manejo con menos medicamentos y mayor facilidad de administración.

Manejo durante el embarazo

• Las mujeres deben tener una valoración preconcepcional; si no hay dis glucemia antes del embarazo, se debe realizar un tamizaje entre las semanas 24 a 28.

• Si se desarrolla diabetes gestacional, es necesario hacer una prueba PTG entre las semanas 4 a 12 postparto para confirmar resolución o diagnóstico persistente.

Importancia del control glicémico

• Durante el primer trimestre del embarazo aumenta la sensibilidad a la insulina; sin embargo, en los trimestres posteriores puede haber resistencia a la insulina.

Manejo de la Diabetes y sus Tipos

Objetivos del Manejo Farmacológico

• La hemoglobina glicada debe ser menor al 6% para un manejo óptimo, aunque se sugiere que sea menor al 25% en ciertas mediciones.

• Se determina el inicio del manejo farmacológico basado en las mediciones de glucosa en ayunas y a las 2 horas después de comer.

Diabetes Genética y Neonatal

• La diabetes neonatal se presenta antes de los 6 meses debido a mutaciones en genes relacionados con la insulina. Puede ser transitoria o permanente.

• Las MODY (diabetes tipo 1) aparecen entre los 6 meses y los 25 años, siendo común en jóvenes con hiperglicemia estable sin cetoacidosis.

Importancia del Diagnóstico Familiar

• La historia familiar es crucial ya que muchas formas de diabetes son autosómicas dominantes, facilitando el diagnóstico. Las más comunes son la tipo dos, tres y uno.

• Un diagnóstico adecuado puede orientar el tratamiento, permitiendo suspender medicamentos innecesarios como sulfonilureas en ciertos casos.

Tamizaje para Desórdenes Pancreáticos

• Se recomienda realizar un tamizaje para diabetes entre 3 a 6 meses después de un episodio de pancreatitis aguda; posteriormente, anualmente si hay pancreatitis crónica.

• En pacientes con pancreatitis, se deben evitar análogos de GLP1 y DPP4 por riesgo documentado de pancreatitis adicional.

Consideraciones sobre Fibrosis Quística

• A partir de los 10 años, se debe realizar un tamizaje anual para diabetes en pacientes con fibrosis quística utilizando medidas de glicemia adecuadas.

• Si desarrollan complicaciones tras cinco años, se implementará una monitorización anual específica para estas condiciones.

Diabetes Postrasplante

• La diabetes postrasplante (NODAT o PTDM) ocurre cuando no había antecedentes previos; está asociada a riesgos cardiovasculares significativos.