Área Clínica Médica - 5º año: Sindrome nefrótico

Introducción a los Síndromes Glomerulares

• En este módulo se desarrollan dos de los cinco síndromes glomerulares nefrológicos: proteinuria y síndrome nefrótico.

Definición de Proteinuria

• La proteinuria se define como la presencia de más de 150 mg/día en orina, siendo el estándar el control en orina de 24 horas.

• El índice proteína-creatinina ha sido incorporado por guías clínicas, permitiendo evitar la recolección de orina de 24 horas.

Importancia Diagnóstica

• La proteinuria es un signo que indica enfermedad renal; su presencia requiere investigar la causa subyacente.

• Un mayor nivel de proteinuria generalmente implica peor pronóstico y evolución del paciente.

Clasificación y Causas de Proteinuria

• Se clasifica en funcional (transitoria) o patológica (glomerular o tubular), dependiendo del origen.

• La proteinuria funcional puede ser causada por fiebre, ejercicio intenso o insuficiencia cardíaca descompensada.

Mecanismos y Efectos en la Nefrona

• Si es permanente, se debe buscar el lugar y mecanismo que la genera; puede ser tubular o glomerular.

• Las proteínas filtradas incluyen albúmina y beta2-microglobulina, afectando el diagnóstico según su tipo.

Injuria Tubular y Progresión a Insuficiencia Renal Crónica

• La injuria tubular puede llevar a un síndrome de Fanconi con diversas manifestaciones clínicas severas.

• La pérdida de proteínas provoca sobrecarga tubular, inflamación e incluso fibrosis renal progresiva.

Hiperfiltración como Mecanismo Hemodinámico

Mecanismos de Proteinuria

• La proteinuria se genera por un mecanismo hemodinámico que causa cambios morfológicos y funcionales en el glomérulo.

• Existen alteraciones primarias en la membrana filtrante que afectan su capacidad para retener proteínas, relacionadas con linfoquinas anómalas.

• Un tercer mecanismo es la hiperfiltración, donde aumenta la presión y disminuye la masa nefronal, contribuyendo a la insuficiencia renal crónica.

Cambios Mínimos en Enfermedades Glomerulares

• La enfermedad glomerular por cambios mínimos es no proliferativa y no muestra alteraciones en microscopía óptica.

• Se observa fusión pedicel y una disregulación inmune que afecta a los linfocitos T, aumentando la permeabilidad de la membrana capilar.

• Cambios mínimos secundarios pueden relacionarse con enfermedades hematológicas o estímulos inmunes como vacunas o toxinas.

Características del Síndrome Nefrótico

• En el síndrome nefrótico, los podocitos pierden su estructura normal debido a compromisos en el citoesqueleto de actina.

• Este cambio estructural es transitorio; tras tratamiento corticoide, los podocitos recuperan su forma normal rápidamente.

• La manifestación clínica incluye proteinuria masiva, hipoalbuminemia y edemas blandos con godet positivo.

Resistencia a Corticoides y Biopsia Renal

• Pacientes con síndrome nefrótico corticoideo resistente requieren biopsia renal para diagnóstico adecuado.

• En niños menores de 13 años, se define resistencia sin biopsia previa; se utiliza un esquema específico de tratamiento.

• En adultos, se realiza biopsia antes del tratamiento; resistencia se evalúa tras falta de respuesta terapéutica.

Causas Genéticas del Síndrome Nefrótico

Causas Genéticas en Síndromes Nefróticos

• La causa genética es dominante en niños menores de 3 meses, con un 57% de casos genéticos.

• Un porcentaje elevado de síndromes nefróticos en niños son cambios mínimos y corticoid sensibles; algunos son corticoid resistentes.

• Se debe evitar el encarnizamiento terapéutico y entender la retención primaria de sodio a nivel tubular.

Estudios sobre Péptido Natriurético

• Se realizó una infusión de péptido natriurético en grupos control y nefróticos para observar excreción urinaria.

• La retención primaria de sodio se explica por la inhibición del AMP cíclico por fosfodiesterasa.

• La pérdida de plasminógeno activa el canal epitelial de sodio, aumentando su reabsorción.

Hipercoagulabilidad y Complicaciones

• Los pacientes presentan hipercoagulabilidad debido a un disbalance entre factores trombóticos y anti-trombóticos.

• Hipoalbuminemia aumenta el riesgo trombótico, predisponiendo a complicaciones como trombosis renal.

• Otras complicaciones incluyen infecciones que pueden causar peritonitis o insuficiencia renal aguda.

Diagnóstico Diferencial en Niños y Adultos

• El diagnóstico en niños es clínico y bioquímico; no se requiere biopsia renal antes de los 13 años.

• En adultos, la biopsia renal es obligada incluso con sospecha de cambio mínimo.

• Se evalúa la presencia de proteínas en orina mediante proteinuria o índice proteína-creatinina.

Investigación Bioquímica y Screening Tumoral

• El proteinograma muestra hipoalbuminemia e hiper alfa 2; sedimento urinario generalmente inactivo.

• Es mandatorio realizar laboratorio inmunológico para descartar causas secundarias e infecciosas.

• En adultos, se busca enfermedades hematológicas relacionadas con cambios mínimos.

Indicaciones para Biopsia Renal

Tratamiento de la Hipocomplementemia

• El tratamiento inicial para el cambio mínimo es con prednisona a 1 mg/kg/día por 8 a 16 semanas.

• Si el paciente es corticoide dependiente o resistente, se pueden usar ciclosporina o tacrolimus como segunda opción terapéutica.

• Se recomienda nefroprotección con inhibidores de enzimas y estatinas; el levamisol se usa en niños para reducir la dosis de corticoides.

Respuesta a Corticoides y Pronóstico

• La respuesta a corticoides en pacientes sensibles suele ser rápida, con alta remisión entre la segunda y cuarta semana.

• Para pacientes que no responden, se consideran otras drogas como ciclamida, levamisol y rituximab como última opción.

• La pérdida del filtrado glomerular es normal después de los 40 años; proteinuria sostenida acelera esta declinación.

Impacto de la Proteinuria en el Filtrado Glomerular

• Una proteinuria menor a 1 g puede disminuir el filtrado en 3 ml/min/año; mayores niveles duplican este descenso.

• Pacientes con proteinuria mayor a 7 g pueden experimentar una disminución del filtrado de hasta 17 ml/min/año.

• El pronóstico es malo para pacientes corticoideo resistentes; la respuesta terapéutica determina su evolución.

Resistencia Diurética en Pacientes Nefróticos

• Si un paciente nefrótico no mejora sus edemas, hay que considerar resistencia diurética y adherencia dietética al sodio.

• Las dosis inadecuadas de diuréticos pueden afectar su eficacia; ajustar según peso corporal y función renal es crucial.

• La absorción diurética puede verse afectada por edema gástrico y disminución de albúmina, reduciendo su acción.

Definición y Manejo de Resistencia Diurética

• Se define resistencia diurética como falta de reducción del edema tras dosis completa de diuréticos.

• Se puede intentar sinergia diurética combinando furosemida con ahorradores de potasio para mejorar respuesta.

Glomerulopatía Membranosa Primaria

• Es una glomerulopatía no proliferativa autoinmune asociada al receptor fosfolipasa A2 desde 2009.

Definición y Causas de la Glomerulopatía Membranosa

• La glomerulopatía membranosa se define exhaustivamente buscando causas tumorales, inmunes, infecciosas y por drogas.

• Observación de depósitos de inmunocomplejos en capilares que causan engrosamiento y rigidez, resultando en proteinuria.

• No se observa hipercelularidad en el glomérulo ni infiltración externa.

Manifestaciones Clínicas y Evolución

• El 80% presenta síndrome nefrótico; el 20% tiene proteinuria no nefrótica, con un 60% evolucionando a síndrome nefrótico.

• Microhematuria en el 30%; hipertensión arterial presente en un 20%, controlable fácilmente.

• Identificación de pacientes de riesgo: bajo (5%), mediano y alto riesgo (20%) según niveles de proteinuria.

Complicaciones Asociadas

• La trombosis venosa renal es la complicación más frecuente; mayor riesgo con albúminas menores a 2 g/dL.

• Comparativa del desarrollo de trombosis venosa renal entre diferentes causas del síndrome nefrótico.

Tratamiento y Nefroprotección

• La nefroprotección es fundamental; incluye control de presión arterial y dieta hipoproteica para disminuir filtrado glomerular.

• Se recomienda una ingesta proteica ajustada según niveles de proteinuria diaria.

Efectos del Control de Proteinuria

• Reducción de la proteinuria enlentece la progresión de enfermedad renal crónica; cada gramo menos mejora el filtrado glomerular.

Comparativa entre Medicamentos

• Tanto ARA II como IECA logran disminución similar en presión arterial y proteinuria, mostrando eficacia comparable.

Remisión Espontánea en Pacientes Seleccionados

Tratamiento Conservador y Opciones Terapéuticas

Manejo Inicial

• Se realizó un manejo conservador durante aproximadamente 6 meses con seguimiento por posible remisión espontánea del 30%.

• Posteriormente, se inició tratamiento con esteroides y ciclofosfamida, logrando respuesta positiva.

Opciones de Tratamiento

• La segunda opción terapéutica incluye anticalc neuríticas como tacrolimus o ciclosporina.

• Estos tratamientos no deben administrarse por más de 12 meses debido a la nefrotoxicidad que pueden inducir.

Efectividad y Riesgos

• El lapso deseable para el uso de estos medicamentos es entre 9 y 12 meses.