Área Clínica Médica - 5º año: Disfunción tiroidea

Introducción a la disfunción tiroidea

• El seminario se centra en la disfunción tiroidea, incluyendo hipotiroidismo e hipertiroidismo.

• Presentación del Dr. Ricardo Parma, endocrinólogo y docente en patología médica y clínica médica.

• Se destaca la importancia de observar y comparar en estudios clínicos.

Regulación hormonal

• Explicación sobre la regulación de hormonas tiroides: TRH estimula TSH, que a su vez afecta a la tiroides.

• La glándula tiroides produce T4 y T3 en una relación de 9 a 1; T3 se genera principalmente por conversión periférica.

• Mecanismos de retroalimentación negativa regulan la producción hormonal.

Absorción y diagnóstico

• La absorción de hormonas puede verse afectada por alimentos ricos en fibra; se recomienda tomar hormona en ayunas.

• Diagnóstico del hipotiroidismo es crucial, ya que hay más casos de hipotiroidismo que de hipertiroidismo (9:1).

• Las manifestaciones clínicas son inespecíficas; las mujeres son más propensas a tener disfunciones tiroideas.

Manifestaciones clínicas

• Síntomas comunes incluyen intolerancia al frío, fatiga, aumento de peso y irregularidades menstruales.

• Los síntomas varían según edad, duración y severidad de la deficiencia hormonal.

Hipotiroidismo y sus Efectos

• El hipotiroidismo causa fatiga, lentitud psicomotora, intolerancia al frío y constipación por hipomotilidad intestinal.

• Reflejos tendinosos profundos pueden ser normales en la contracción pero lentos en la relajación, indicando hipotiroidismo.

• La fase de relajación lenta es característica del hipotiroidismo.

Signos Físicos Asociados

• Acúmulo de glicosaminoglicanos provoca piel áspera y abotagada, agrandamiento de la lengua y ronquera.

• La infiltración en cuerdas vocales puede causar ronquera significativa.

• Hipercarotinemia da a la piel una coloración amarillenta; también se observan movimientos oculares lentos.

Impacto en el Crecimiento Infantil

• Hipotiroidismo puede causar retardo mental y falla de crecimiento en niños; es crucial despistarlo temprano.

• Otros síntomas incluyen piel seca, edema, disminución de audición y menorragia.

• Alteraciones como hipercolesterolemia e hiperprolactinemia son comunes.

Pruebas Diagnósticas Recomendadas

• Se deben realizar pruebas de función tiroidea si hay signos sintomatológicos o alteraciones laboratoriales.

• Hiperprolactinemia puede coexistir con hipoparatiroidismo primario debido a feedback positivo entre hormonas.

Antecedentes Clínicos Importantes

• Historia familiar de enfermedades autoinmunes aumenta riesgo; tiroiditis de Hashimoto es común en estos casos.

• Exposición previa a radioterapia o cirugía tiroidea puede predisponer al hipotiroidismo.

Medicamentos que Afectan la Función Tiroidea

• Medicamentos como litio y amiodarona pueden inducir disfunción tiroidea (hipo/hipertiroidismo).

Análisis Laboratoriales Iniciales

Análisis de Hiperlipidemia en Hipotiroidismo

• La incidencia de hiperlipidemia es el doble en pacientes con hipotiroidismo.

• En un estudio, el 56% de los pacientes presentó hiperlipemia pura y el 34% hiperlipemia combinada.

• La respuesta a la terapia de reemplazo hormonal varía según los niveles de TSH; casos subclínicos pueden no mostrar mejoría.

Causas y Diagnóstico del Hipotiroidismo

• La TSH es el test más sensible para detectar hipotiroidismo primario en pacientes ambulatorios.

• Más del 90% de los casos son primarios, principalmente por tiroiditis crónica de Hashimoto.

• Puede haber casos iatrogénicos o inducidos por deficiencia/exceso de yodo.

Hipotiroidismo Transitorio y Genético

• Tiroiditis subaguda puede causar hipotiroidismo transitorio; incluye formas indoloras y posparto.

• Trastornos genéticos como agenesia o disgenesia también causan hipotiroidismo central.

• La medición de TSH sérica es clave para screening, especialmente ante síntomas inespecíficos.

Limitaciones en el Diagnóstico del Hipotiroidismo

• Situaciones como sospecha de enfermedad hipotalámica pueden dificultar la interpretación de TSH.

• Pacientes con baja T4/T3 pero TSH normal requieren evaluación adicional para diagnóstico correcto.

• En enfermos críticos, la secreción inapropiada de TSH puede complicar el diagnóstico.

Efectos Farmacológicos sobre la Secreción de TSH

• Medicamentos como dopamina y glucocorticoides afectan negativamente la secreción de TSH.

• Altas concentraciones pueden observarse en tumores productores de TSH, aunque son raros.

Tirotoxicosis Transitoria Gestacional

• La tirotoxicosis transitoria gestacional se relaciona con picos altos de hcg que generan actividad tiroestimulante.

• En la semana 12 del embarazo, el aumento de hcg puede causar taquicardia y temblores en las pacientes.

• Otras causas de disminución de TCH incluyen hipotiroidismo central y ciertos medicamentos como bromocriptina.

Causas de Hipopituitarismo

• Lesiones que ocupan masa, como adenomas pituitarios, pueden llevar a hipotiroidismo secundario.

• El síndrome de Shihan es una necrosis hipofisaria postparto debido a hemorragias severas durante el parto.

• Pacientes con hipopituitarismo suelen no retomar ciclos ovulatorios ni menstruación tras el parto.

Enfermedades Hipotalámicas y Diagnóstico

• Tumores benignos o malignos en la región hipotalámica pueden justificar disfunciones hormonales.

• Infecciones como meningitis tuberculosa también son relevantes en el diagnóstico diferencial.

• El rango normal de TCH es 0.5 a 4.2 mUI/L; pequeñas caídas en T4 libre elevan TCH por feedback positivo.

Evaluación del Hipotiroidismo

• Elevaciones leves de TCH deben ser monitoreadas antes de diagnosticar hipotiroidismo.

• Se recomienda repetir pruebas después de 90 días para confirmar resultados anormales iniciales.

• La TRH es útil para diagnosticar hipotiroidismos primarios y secundarios; imágenes ayudan a distinguir causas.

Importancia del Seguimiento Clínico

• Estudios funcionales hipofisarios son necesarios para evaluar la función hormonal general del paciente.

• La prolactina tiene regulación distinta, siendo inhibida principalmente por dopamina (PIF).

• Repetir análisis entre 60 y 90 días ayuda a determinar si hay un error o un caso real de hipotiroidismo.

Interpretación Final sobre Hipotirodismo

• Si al repetir análisis la TCH sigue alta pero T4 libre es normal, se considera hipotirodismo subclínico.

Valor del Screening para Hipotiroidismo

• El valor del screening para hipotiroidismo es controvertido; los síntomas no son específicos.

• Se recomienda el estudio periódico de la función tiroidea en mujeres mayores de 60 años por alta incidencia de tiroidopatía.

• Se sugiere realizar dosajes de TSH cada 5 años.

Diagnóstico y Síntomas del Hipertiroidismo

• El diagnóstico es evidente en pacientes con taquicardia y palpitaciones.

• Puede haber arritmias supraventriculares; algunos pacientes presentan hipertiroidismo subclínico sin síntomas evidentes.

• Los síntomas incluyen ansiedad, debilidad muscular y temblor distal.

Pérdida de Peso en Pacientes Hipertiroideos

• La pérdida de peso puede ser significativa a pesar de un apetito normal o aumentado.

• Otras causas comunes de pérdida de peso incluyen diabetes descompensada e hipertiroidismo inicial.

• Es raro que un paciente pierda peso con aumento del apetito.

Síntomas Cardiovasculares en Pacientes Mayores

• En adultos mayores, los síntomas cardiovasculares como taquicardia son predominantes.

• La pérdida de peso en este grupo suele ir acompañada de anorexia, lo que se denomina hipertiroidismo apático.

• El riesgo cardiovascular aumenta significativamente en pacientes añosos con hipertiroidismo subclínico.

Incidencia de Fibrilación Auricular

• El hipertiroidismo subclínico está asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular.

• La supresión severa de TSH incrementa la probabilidad de fibrilación auricular en estos pacientes.

Hipertiroidismo y Hormonas Tiroideas

Mecanismos de Producción de Hormonas

• La T3 y T4 están altas en hipertiroidismo, especialmente la T3 por conversión periférica.

• En hipertiroidismo, hay un aumento en la conversión de T4 a T3, con mayor producción tiroidea.

Variantes del Hipertiroidismo

• La tirotoxicosis por T3 se caracteriza por niveles bajos de T4 y altos de T3.

• El aumento de secreción de T3 es común en enfermedad de Graves o adenoma tóxico.

Efectos del Tratamiento

• La amiodarona puede disminuir la conversión periférica de T4 a T3, manteniendo a los pacientes hipertiroideos.

• Exceso de yodo también puede inducir hipertiroidismo; situaciones poco comunes afectan el diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial

• Situaciones como hipotiroidismo central pueden mostrar niveles bajos de TSH con hormonas normales.

• Enfermedades no tiroideas pueden causar baja concentración de TSH sin disfunción tiroidea evidente.

Manifestaciones Extra-Tiroideas

• El tirotrofinaoma es una causa rara pero posible del hipertiroidismo inducido por alta concentración de TSH.

• Estrategias clínicas son necesarias para determinar causas específicas del hipertiroidismo.

Síntomas Asociados al Hipertiroidismo

• La enfermedad de Graves puede presentar oftalmopatía, exoftalmos e irritación ocular.

• Mixedema pretibial se presenta como edema duro debido a acumulación anormal en el área pretibial.

Confirmación Diagnóstica

• Captación de yodo y centellograma son esenciales para confirmar diagnóstico o excluir otras causas.

Tiroiditis y Tirotoxicosis

• El hipertiroidismo puede presentarse con captación de yodo ausente, como en tiroiditis destructivas subagudas.

• La tirotoxicosis es el exceso de hormonas tiroideas en sangre, sin indicar su origen específico.

• La tiroiditis granulomatosa causa tirotoxicosis transitoria, seguida de un posible hipotiroidismo.

Tipos de Tiroiditis

• La tiroiditis linfocítica subaguda es indolora y puede dejar hipotiroidismo permanente.

• Causas raras incluyen la ingestión de hormona tiroidea exógena o metástasis de carcinoma tiroideo.

• Un test revela nódulos en la glándula tras tratamiento con T4.

Anticuerpos en Disfunción Tiroidea

• Los anticuerpos investigados son comunes a todas las enfermedades autoinmunes tiroideas.

• La enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto son las principales enfermedades autoinmunes asociadas a hipertiroidismo e hipotiroidismo.

• Los anticuerpos policlonales indican múltiples clonos involucrados en la respuesta inmune.

Especificidad del Anticuerpo TPO

• El anticuerpo TPO tiene una región inmunodominante que reacciona en todos los pacientes positivos.

• Puede haber variaciones entre etapas clínicas y subclínicas; no se debe tratar solo el anticuerpo positivo.

• Mayor infiltración linfocítica está relacionada con niveles altos de anticuerpos TPO.

Progresión del Hipotiroidismo Subclínico

• Pacientes TPO positivos tienen mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo clínico (5% anual).

• La tasa de progresión es más alta si los niveles de TSH son mayores a 2.5 mUI/L.

Hipotiroidismo y Enfermedades Asociadas

Nomenclatura y Anticuerpos

• Se discuten los anticuerpos relacionados con el hipotiroidismo, como TSHR y TRAB.

• La oftalmopatía asociada a tiroides puede mostrar solo anticuerpos positivos en pacientes eutiroideos.

Síndromes Poliglandulares

• Existen síndromes de falla poliglandular autoinmune que incluyen tiroiditis de Hashimoto y diabetes tipo 1.

• En embarazadas con tiroiditis autoinmunes, hay un rebote en títulos de anticuerpos postparto.

Riesgos durante el Embarazo

• Pacientes con TPO positivo tienen mayor riesgo de aborto; se utilizan marcadores para identificar embarazos de alto riesgo.

• El anticuerpo TRAB tiene diferentes formas que pueden influir en la enfermedad tiroidea.

Anticuerpos y Diagnóstico

Sensibilidad y Especificidad

• Anticuerpos tienen alta sensibilidad pero baja especificidad para patología tiroidea autoinmune.

• La positividad del anticuerpo puede indicar enfermedad de Graves en más del 90% de los casos.

Métodos de Evaluación

• Se utilizan ensayos de unión para medir la presencia del anticuerpo, no su función clínica.

• Más del 90% de enfermos con Graves presentan amino terminales estimulantes del receptor TSH.

Tratamiento Médico

Opciones Terapéuticas

• El tratamiento incluye tionamidas como propiltiouracilo y metimazol, que pueden inducir remisión permanente.

• Los efectos secundarios incluyen rash, artralgias y riesgo grave por granulocitosis.

Consideraciones Especiales

Tratamiento del Hipertiroidismo

• El tratamiento puede resolver el hipertiroidismo, pero puede causar hipotiroidismo permanente e irreversible.

• Pacientes con oftalmopatía de Graves no son candidatos para yodo radioactivo; pueden ocurrir tiroiditis actínica y efectos oncogénicos a largo plazo.

• La tiroidectomía total o casi total es necesaria para un tratamiento quirúrgico exitoso, dejando un mínimo de tejido tiroideo.

Riesgos Asociados al Tratamiento Quirúrgico

• Existe riesgo de hipoparatiroidismo permanente si se daña la paratiroides durante la cirugía.

• Lesión del nervio laríngeo recurrente puede causar difonía o afonía como complicación.

• El costo del tratamiento quirúrgico es elevado.

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