Clase BERA

Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral

Introducción a los Potenciales Evocados

• Se presenta el tema de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral, desglosando su complejidad para facilitar la comprensión.

• Se menciona que en clases de fisiología se han discutido los potenciales de acción, relacionados con estímulos nerviosos y respuestas celulares.

Concepto y Terminología

• Los potenciales evocados auditivos son respuestas del tronco cerebral a un estímulo acústico, generando actividad bioeléctrica.

• Existen diferentes acrónimos para referirse a estos potenciales, como ABR (Auditory Brainstem Response), VER (Visual Evoked Response) y PEATC (Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral).

Medición de la Actividad Bioeléctrica

• La clase se centra en cómo medir las respuestas eléctricas generadas por el tronco cerebral ante un estímulo acústico.

• Se explica que la actividad bioeléctrica es captada por equipos que transforman esta información en ondas medibles.

Comunicación Neuronal y Bioelectricidad

• Las células cerebrales están interconectadas, generando impulsos eléctricos de baja amplitud durante la sinapsis.

• Se hace una analogía sobre la electricidad: mientras algunos instrumentos generan sensaciones leves, otros pueden ser peligrosos debido a su alta amplitud.

Electroencefalograma y Registro de Actividad

• Se introduce el electroencefalograma como un examen que registra la actividad eléctrica del cerebro mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo.

• Para registrar esta actividad se utiliza una pasta conductora que ayuda a transmitir los impulsos eléctricos a un computador amplificador.

Aplicaciones Clínicas del Electroencefalograma

• El electroencefalograma permite observar patrones eléctricos en casos de alteraciones neuronales como epilepsia o problemas de sueño.

Introducción a la Actividad Bioeléctrica y el Electroencefalograma

Tipos de Ondas Cerebrales

• Se presentan diferentes tipos de ondas cerebrales que se pueden observar en una persona, desde las ondas Beta hasta las Delta. Las ondas Beta son más frecuentes y aparecen como espigas muy juntas.

• Las ondas Delta son más claras, tienen menor frecuencia y mayor amplitud en comparación con las Beta, que tienen mayor frecuencia y menor amplitud.

• Estas ondas representan estados de vigilia; las Beta indican atención activa, mientras que al perder atención se transita hacia las Delta durante el sueño profundo.

• La actividad neurológica es menor durante el sueño profundo, lo que resulta en menos ondas visibles en comparación con la actividad en estado de vigilia.

Registro de la Actividad Bioeléctrica

• El electroencefalograma (EEG) registra la actividad bioeléctrica del cerebro en reposo, caracterizada por baja amplitud y patrones irregulares.

• La actividad bioeléctrica espontánea se genera sin estimulación sensorial (auditiva, visual o táctil), siendo esta fundamental para entender el EEG.

• El EEG refleja la actividad bioeléctrica del cuerpo cuando no hay estímulos externos presentes.

Cambios en Respuesta a Estímulos

• La actividad del EEG cambia al presentar estímulos sensoriales (auditivos o visuales), mostrando patrones distintos a los observados en reposo.

• Estos cambios se conocen como potenciales evocados; cada estímulo acústico provoca variaciones significativas en la actividad eléctrica base del cerebro.

Promediación Computacional de Señales

• Se introduce el concepto de promediación computacional o sumación para extraer cambios específicos de bajo voltaje provocados por estímulos sensoriales.

¿Cómo se produce una respuesta auditiva a través de estímulos acústicos?

Introducción a los Estímulos Auditivos

• Se discute la naturaleza de un estímulo auditivo constante y sincronizado, que se relaciona con la actividad dialéctica de base.

• Se introduce un tipo de estímulo acústico repetitivo y constante en el tiempo, marcando su importancia en la producción de respuestas.

Generación de Respuestas Acústicas

• La introducción del estímulo acústico genera una respuesta creciente, que se amplifica conforme se suman más estímulos en el mismo punto.

• La acumulación de muchos estímulos constantes permite que surja una onda con mayor amplitud, conocida como potencial evocado.

Promediación y Estabilidad en las Respuestas

• El potencial evocado es una respuesta estable que no presenta características azarosas debido a la suma y promediación de múltiples estímulos.

• La promediación permite que la respuesta evocada sobresalga sobre la actividad bioeléctrica base, generando patrones claros.

Ejemplo Práctico: Actividad Bioeléctrica

• Se describe un escenario donde se mide la actividad bioeléctrica sin ningún tipo de estimulación externa, mostrando un patrón azaroso.

• Al introducir un estímulo auditivo externo, se busca evocar una respuesta sensorial clara mediante múltiples presentaciones del mismo.

Importancia del Estímulo Reiterado

• La generación continua de estímulos acústicos provoca respuestas más amplias y medibles al aumentar su cantidad.

• Cuantos más estímulos se presentan, mayor es la claridad para medir las ondas resultantes; esto ayuda a diferenciar entre actividad bioeléctrica base y respuestas evocadas.

Conclusiones sobre Potenciales Evocados Auditivos

• Las respuestas obtenidas son objetivas y no dependen completamente del sujeto evaluado; son ideales para niños pequeños o recién nacidos.

Clasificación de Potenciales Evocados en Electroencefalograma

Tipos de Clasificación de Potenciales

• Se clasifican los potenciales evocados según la latencia, que es el tiempo que tarda en aparecer la respuesta tras un estímulo acústico.

• Otra clasificación se basa en el origen anatómico, identificando dónde se produce la respuesta a lo largo de la vía auditiva.

Ubicación y Medición de Electrodos

• La ubicación de los electrodos es crucial; deben estar colocados en diferentes puntos del cráneo para medir la actividad bioeléctrica, aunque esta puede ser distante del tronco cerebral.

• Antiguamente, se utilizaban electrodos invasivos insertados en el oído para medir potenciales cercanos a su origen, pero hoy se prefieren métodos menos invasivos.

Respuestas Evocadas por Estímulos Acústicos

• Las respuestas evocadas son ondas generadas por un estímulo acústico. Se estudian principalmente las respuestas de corta latencia (1 a 10 milisegundos).

• Las respuestas cortas son las más relevantes y se representan gráficamente para su análisis.

Clasificación por Latencia

• Existen diferentes tipos de ondas: latencia corta (1 a 10 ms), latencia media (15 a 80 ms), y latencia tardía (80 a 300 ms).

• Los potenciales cognitivos o tardíos ocurren entre 300 y 700 milisegundos después del estímulo acústico.

Procesos Subcorticales vs. Corticales

• Las respuestas pueden dividirse en procesos subcorticales (tronco cerebral) y corticales (corteza), donde cada uno tiene características distintas.

Potenciales Evocados: Diferencias entre Exógenos y Endógenos

Tipos de Potenciales Evocados

• Se discuten los potenciales evocados de latencia tardía y corta, indicando que la latencia tardía se refiere a respuestas que requieren más tiempo para aparecer tras un estímulo acústico.

• Los potenciales exógenos dependen de un estímulo externo, como sonidos entregados a través de fonos, mientras que los endógenos son generados internamente sin necesidad de un estímulo externo.

Ejemplos y Comparaciones

• Un ejemplo de potencial endógeno es el reconocimiento de errores durante la lectura; este tipo de respuesta no requiere estimulación externa.

• La diapositiva muestra que los potenciales en rojo son generalmente provocados por estímulos sensoriales externos, mientras que los procesos cognitivos en la corteza ocurren sin estimulación externa.

Atención y Concentración

• En los potenciales sensoriales, no se necesita atención consciente al estímulo; la respuesta ocurre automáticamente. Sin embargo, para los cognitivos (latencia tardía), sí se requiere atención.

• La diferencia clave radica en que las respuestas cognitivas necesitan concentración activa del individuo.

Respuesta Auditiva: Latencias y Estímulos

Duración de las Respuestas Auditivas

• La respuesta auditiva con latencia temprana ocurre entre 5 a 6 milisegundos después del estímulo acústico.

• Aunque puede durar hasta 10 milisegundos, el enfoque está en las primeras cinco ondas identificadas con números romanos.

Características del Estímulo Acústico

• El estímulo acústico necesario para provocar estas respuestas debe ser transitorio, rápido y de alta intensidad.

• Cada pico en la forma de onda se identifica con números romanos del I al V; estos picos representan diferentes momentos en el tiempo desde el inicio del estímulo.

Generación y Localización de Ondas Auditivas

Proceso de Generación

• Se explica cómo cada onda tiene una latencia específica desde el momento en que se genera el sonido hasta su aparición; por ejemplo, la primera onda aparece a 1.62 milisegundos.

Localización Anatómica

• Las ondas 1 y 2 se generan en el nervio acústico; la onda 1 está más cerca de la cóclea mientras que la onda 2 está más alejada.

• La onda 3 se produce en los núcleos cocleares dentro del sistema auditivo central.

Sincronización Neuronal

• La sincronización neuronal es crucial para una respuesta robusta ante un estímulo acústico; muchas neuronas responden simultáneamente para generar una señal más fuerte.

Respuestas Neurales y Estimulación Acústica

Generación de Ondas Auditivas

• La respuesta auditiva se produce de manera sincronizada, permitiendo un análisis más robusto. Las ondas 1, 2 y 3 surgen de las vías auditivas del mismo lado donde se genera el estímulo acústico.

• La onda 5 refleja la actividad del mesencéfalo contralateral al estímulo; por ejemplo, si se estimula el lado derecho, las ondas 1, 2 y 3 aparecerán en ese lado mientras que la onda 5 reflejará la respuesta del lado izquierdo.

• Se identifican diferentes puntos generadores para las cinco ondas relevantes en la evaluación auditiva.

Estimulación Acústica

• Para generar respuestas auditivas, es necesario utilizar un estímulo acústico proporcionado por transductores como fonos o dispositivos de inserción.

• El estímulo utilizado es un clic corto que abarca frecuencias desde los 250 hasta los 4000 Hz, estimulando principalmente entre los 2000 y los 4000 Hz.

Comparación de Estímulos

• El clic produce ondas grandes y robustas pero no específicas en frecuencias; representa un rango en lugar de una frecuencia puntual.

• Existen otros tipos de estímulos similares al clic que generan respuestas más definidas; el uso del set chip puede resultar en ondas hasta dos veces mayores que con el clic.

Parámetros de Estimulación

• Los tonos utilizados tienen configuraciones distintas que abarcan otras zonas auditivas pero son menos específicos que el clic.

• El estímulo óptimo es un clic que dura aproximadamente 0.1 milisegundos, generando actividad neural sincrónica para obtener respuestas más robustas.

Tasa de Estimulación

• Es crucial entregar múltiples estímulos acústicos (aproximadamente 2000), lo cual permite una respuesta más fuerte mediante promediación o sumación.

Efectividad de la Tasa de Estimulación en Pruebas

Importancia de la Tasa de Estimulación

• Una tasa de estimulación equilibrada es crucial para evocar respuestas efectivas; tasas inferiores a 37 pueden resultar en pruebas más lentas y prolongadas.

• La estimulación excesiva puede alterar la morfología de las ondas, generando patrones menos claros y quebradizos, lo que no es deseable.

Promediación y Visualización de Ondas

• Se presenta un gráfico con diferentes cantidades de estímulos (50, 100, 200, hasta 25.000), mostrando cómo una mayor cantidad mejora la claridad y estabilidad de las ondas.

• Aumentar el número de estímulos permite visualizar mejor la forma de onda; menos estímulos resultan en ondas poco claras y espigadas.

Ruido vs. Señal

• El registro puede presentar ruido que interfiere con la actividad bioeléctrica base; se busca observar solo la actividad evocada.

• Al incrementar los estímulos, se reduce el ruido y se aumenta la respuesta evocada; esto ayuda a eliminar interferencias no deseadas.

Relación entre Estímulo e Intensidad

• Para gatillar respuestas evocadas efectivas, los estímulos deben presentarse a alta intensidad; esto incluye utilizar sonidos cortos y transitorios.

• Se analizan diferentes intensidades acústicas (80, 60, 40, 20 decibelios), observando que a menor intensidad hay un aumento en latencia y pérdida en morfología de las ondas.

Observaciones sobre Amplitud y Latencia

Relación entre Intensidad de Estímulos y Latencia

Efectos de la Intensidad en la Latencia y Amplitud

• A medida que aumenta la intensidad de los estímulos, los valores de latencia disminuyen, mientras que la amplitud de la respuesta aumenta. Esto es relevante ya que a 70 decibeles, la latencia se mantiene estable.

• Se presentan trazados donde se estimula desde 10 hasta 80 decibeles; se observa que a mayor intensidad, menor es el tiempo para que aparezca la onda 5.

Importancia de la Onda 5

• La onda 5 es crucial para el examen auditivo. En esta clase se establece una base para entender su interpretación en sesiones futuras.

• A 80 decibeles, la onda 5 aparece en 5.7 milisegundos; sin embargo, a 10 decibeles, el tiempo se duplica a 10.5 milisegundos.

Desplazamiento y Morfología de las Ondas

• Se observa un desplazamiento hacia la derecha en el tiempo de aparición de la onda 5 con intensidades más bajas.

• Un alto nivel de ruido afecta negativamente a la morfología de las ondas, dificultando un diagnóstico preciso.

Mejora del Análisis mediante Estimulación Adecuada

• Al proporcionar una buena tasa y cantidad de estímulos, se reduce el ruido ambiental y mejora la morfología de las ondas.

• Comparar trazados con diferentes niveles de ruido muestra cómo una menor interferencia permite un análisis más claro.

Preparativos para el Examen Auditivo

Equipos Necesarios

• Se describe el equipo necesario para realizar el examen auditivo: computador conectado al paciente con electrodos y preamplificadores.

• Los amplificadores generan estímulos acústicos necesarios para evaluar adecuadamente al paciente.

Calibración del Equipo

• Es fundamental calibrar correctamente el equipo utilizado (fonoauriculares o fondos de inserción), ya que cada uno requiere ajustes específicos.

Condiciones del Paciente durante el Examen

• El paciente debe estar cómodo y relajado durante el examen; idealmente reclinado en una camilla o silla cómoda.

Control del Ruido Ambiental

• Es importante minimizar ruidos ambientales durante el examen; aunque algo puede ser tolerable, no debe ser excesivo.

Evitar Interferencias Eléctricas

Preparación y colocación de electrodos en estudios auditivos

Importancia de la conexión a tierra

• La correcta conexión a tierra del tendido eléctrico es crucial para evitar ruidos que puedan interferir con el trazado de las señales durante los estudios auditivos.

Electrodos utilizados en la medición

• Se utilizan cuatro electrodos: uno activo (positivo) en la frente, dos negativos en las mastoides derecha e izquierda, y un electrodo de tierra que puede ir en la frente o mejilla.

Preparación de la piel del usuario

• Para preparar al usuario, se utiliza una gasa junto con un exfoliante. Si no hay exfoliante disponible, se puede usar gasa empapada en agua para limpiar la piel antes de colocar los electrodos.

Colocación y verificación de impedancia

• Después de preparar la piel, se colocan los electrodos desechables. Es importante verificar que la impedancia esté entre 0 a 5 kilos como máximo y que no haya diferencias mayores a 2 kilos entre ellos.

Calibración y uso de auriculares

Proceso de Limpieza y Colocación de Electrodos

Importancia de la Impedancia

• La impedancia ideal entre electrodos debe estar entre 0 y 3 kΩ, sin diferencias significativas. Por ejemplo, si un electrodo en la mastoides tiene 1 kΩ, el otro no puede tener más de 5 kΩ.

• Se acepta una diferencia máxima de 2 kΩ entre electrodos; si se supera, es necesario repetir el proceso desde el inicio.

Preparación para el Práctico

• El enfoque principal será la limpieza adecuada del área antes de colocar los electrodos. Este proceso se abordará en las sesiones prácticas presenciales.

• Se utilizarán diferentes tipos de electrodos, incluyendo desechables y reutilizables, que requieren una correcta colocación para evitar interferencias eléctricas.

Tipos y Uso de Electrodos

• Los electrodos desechables son generalmente pequeños y están diseñados para un solo uso. Los reutilizables tienen un recubrimiento especial que ayuda a reducir ruidos eléctricos.

• Cada electrodo cuenta con un broche que permite su conexión segura al equipo. La disposición correcta es crucial para obtener resultados precisos.

Colocación Correcta

• Es fundamental colocar los electrodos en puntos específicos: positivo en la frente, tierra en la mejilla y negativo en la mastoides. Esto asegura una correcta entrega del estímulo acústico.

• En situaciones donde se utilizan fonos auriculares, estos deben ser colocados adecuadamente para garantizar que el sonido llegue correctamente al oído.

Evaluación Simultánea

• Aunque se pueden preparar ambos oídos simultáneamente, lo ideal es evaluar uno primero antes de pasar al siguiente. Esto optimiza el tiempo durante las pruebas.

• La preparación incluye limpiar bien cada área donde se colocarán los electrodos y aplicar gel conductor moderadamente antes de su colocación.

Circuito Eléctrico y Comprobaciones

• Es esencial usar electrodos desechables y limpiar adecuadamente cada sector donde serán colocados. La zona debe ser pequeña pero suficiente para asegurar contacto adecuado.

• Los colores estándar para los electrodos son rojo (derecho), azul (izquierdo), blanco (vertex), y negro (tierras). Esta codificación ayuda a mantener un circuito eléctrico claro durante las mediciones bioeléctricas.

Medición de Impedancia

• Un dial medidor va desde 0.5 hasta 20 kΩ; este instrumento indica cómo está la impedancia en cada electrodo después de haber sido colocados correctamente.

¿Cómo medir la impedancia y filtrar señales en electrodiagnóstico?

Medición de Impedancia

• Se inicia el proceso de medición girando lentamente, comenzando desde 0.5 hasta 1, lo que permite encender los electrodos al detectar la impedancia adecuada.

• Es crucial verificar que la impedancia entre electrodos no exceda los 2 kilo ohms; si se encuentra una impedancia de 1 kilo ohm, se puede esperar un máximo de 3 kilo ohms en otros electrodos.

• Si la impedancia supera los 5 kilo ohms, es necesario retirar y limpiar los electrodos antes de volver a medir para obtener resultados precisos.

Filtrado de Señales

• La calidad de la señal se ve afectada por las frecuencias; se observa que las ondas espigadas indican una señal poco clara, mientras que las ondas filtradas son más nítidas.

• Antes de realizar pruebas, es fundamental seleccionar filtros adecuados para eliminar frecuencias no deseadas (graves y agudas), asegurando así una medición precisa.

• Los filtros pasan alto permiten el paso de sonidos agudos (2000 a 8000 hertz), eliminando los graves; mientras que los filtros pasa abajo hacen lo contrario, permitiendo solo sonidos graves por debajo de 1500 hertz.

Metodología de Evaluación

• Una vez limpiada la piel y medida la impedancia correcta, se debe seleccionar el tipo de prueba a realizar: frecuencia específica o rango entre frecuencias.

• La intensidad del estímulo debe ser ajustada gradualmente durante la evaluación auditiva, comenzando desde intensidades altas (80 decibeles) hacia niveles más bajos (20 decibeles).

• Se espera observar cinco ondas específicas durante las pruebas; estas deben aparecer primero a alta intensidad y luego ir disminuyendo conforme se reduce el estímulo.

Configuración del Equipo

• Para finalizar el procedimiento, se revisan parámetros como tipo de estímulo (polaridad alterna), velocidad de presentación (45 estímulos/segundo), y número total de promediaciones (2000).

Proceso de Evaluación Auditiva

Obtención de Muestras y Análisis

• La muestra se toma cuando el usuario está tranquilo o dormido, permitiendo analizar las curvas en latencia y amplitud, enfocándose en las ondas 1, 3 y 5.

• Las ondas no aparecen instantáneamente; su formación es gradual. Se discutirán factores que influyen en los potenciales auditivos.

Factores que Afectan la Respuesta Auditiva

• La edad del sujeto influye en las respuestas auditivas. En recién nacidos menores de 18 meses, la mielinización incompleta altera estas respuestas.

• Existen diferencias de latencia entre sexos; generalmente, las mujeres presentan mejores registros. La temperatura corporal también afecta la latencia.

Importancia del Sueño Durante la Evaluación

• Es crucial mantener a los pacientes abrigados para evitar pérdida de temperatura durante el examen, ya que esto puede ralentizar el trazado.

• Alteraciones conductivas afectan la latencia de respuesta auditiva. Hipoacusias sensoriales o neurales generan respuestas específicas en términos de latencia y amplitud.

Preparación para la Evaluación

• Se recomienda que los niños lleguen privados de sueño para facilitar que se queden dormidos durante la evaluación.

• El examen con estímulo clic solo estima sensibilidad auditiva entre 2000 y 4000 Hz; otros exámenes son necesarios para frecuencias graves.

Limitaciones y Consideraciones Clínicas

• Este tipo de exámenes también se aplica en veterinaria. Aunque pueden requerir más tiempo, su correcta aplicación optimiza resultados.

• Se sugiere repasar el material antes de la próxima clase sobre interpretación clínica del examen.

Interacción con Pacientes Durante el Examen

• Si un adulto mayor se queda dormido durante el examen, tocar suavemente su brazo puede ayudar a despertarlo sin interrumpir abruptamente.