Clase Tratamiento de la Epilepsia

Introducción a los Fármacos Anticrisis en Epilepsia

Presentación del Tema

• Se inicia la ponencia sobre fármacos anticrisis en epilepsia, destacando la importancia de este tema en el curso virtual.

• La presentadora expresa su admiración por varias expertas en epileptología que participarán o han influido en el campo.

Expertas Destacadas

• Menciona a la doctora Charlotte, especialista en síndrome de Dravet, y a la doctora Lilia Rocha, investigadora mexicana.

• Resalta a la doctora Silvia Cochain y a la doctora Iris Martínez, formadora de epileptólogos en Latinoamérica.

Evolución Terminológica y Conceptual

Cambios en Nomenclatura

• Se discute el cambio del término "fármacos antiepilépticos" a "fármacos anticrisis", enfatizando que estos medicamentos modifican el comportamiento de las crisis epilépticas.

Necesidad de Medicación

• Aproximadamente entre un 1% y 2% de la población requiere medicación para tratar la epilepsia; se subraya que los fármacos son el pilar del tratamiento.

Características y Efectividad de los Fármacos Anticrisis

Tipos y Selección

• Existen más de veinte fármacos anticrisis; su elección depende del tipo de crisis epiléptica y síndrome epiléptico.

Importancia del Tratamiento Sintomático

• Los medicamentos ayudan a controlar las crisis al modificar circuitos eléctricos hiperactivos; su ausencia puede llevar a descargas anormales.

Adherencia al Tratamiento

Desafíos con Medicamentos

• Los fármacos no son curativos; reducen significativamente las posibilidades de nuevas crisis. La adherencia es crucial para evitar recaídas.

Estadísticas sobre Adherencia

• Entre un 30% y 40% de pacientes enfrentan problemas con adherencia debido a efectos adversos o toxicidad.

Resultados Clínicos y Recomendaciones

Eficacia Comparativa

• La Academia Americana de Neurología reportó que no hay diferencias significativas entre nuevos fármacos anticrisis respecto al control, pero sí mejor tolerancia.

Control Adecuado

• Un adecuado control se logra seleccionando correctamente el medicamento; esto asegura un control efectivo entre un 50% y 70% de los casos.

Importancia del Tratamiento Temprano

Prevención de Crisis Futuras

• El tratamiento temprano reduce recurrencias durante dos años tras una primera crisis no provocada.

Estrategias Iniciales

• Se recomienda iniciar con monoterapia antes de considerar adiciones o cambios en el tratamiento.

Conclusión e Introducción a Casos Clínicos

Aprendizaje Práctico

Crisis Epilépticas: Un Caso Clínico

Presentación del Caso

• Se presenta el caso de una mujer que experimenta su primera crisis tónico-clónica generalizada a los 55 años, con antecedentes de molestias epigástricas y sensación de mariposas.

• La paciente reportó episodios previos de cefalea y dolor de cabeza, con tres a cuatro eventos mensuales antes de estar asintomática en los últimos meses.

• Un video casero muestra a la paciente durante un evento convulsivo, donde se observa mirada perdida y movimientos repetitivos con las manos.

Antecedentes Médicos

• La mujer tiene un historial de trauma craneoencefálico sin hospitalización previa ni estudios ginecológicos relevantes; su resonancia magnética cerebral no mostró alteraciones.

• El electroencefalograma reveló disfunción o enlentecimiento temporal izquierdo, lo que plantea la pregunta sobre el tratamiento adecuado.

Evaluación Diagnóstica

• Es crucial determinar si se trata realmente de epilepsia, dado que la crisis fue tónico-clónica generalizada y podría haber otros tipos asociados.

• Se identifican tres tipos de crisis epilépticas: focales simples, focales con conservación de la conciencia y aquellas con alteración del estado consciente.

Factores de Riesgo

• Se discuten factores que aumentan el riesgo de recurrencia tras una primera convulsión no provocada.

• Los factores incluyen insultos cerebrales previos como traumas o eventos cerebrovasculares, así como anormalidades en el electroencefalograma.

Decisión sobre Tratamiento

• A pesar de ser una única crisis tónico-clónica generalizada, existen factores que sugieren un alto riesgo para recurrencias; por lo tanto, se considera necesario iniciar tratamiento antiepiléptico.

• La conclusión es tratar a la paciente debido al inicio focal observado en sus síntomas previos y la naturaleza bilateralizada del evento convulsivo.

Segundo Caso Clínico: Un Hombre Joven

Descripción del Evento Inicial

• Se presenta el caso de un hombre joven que tuvo su primer evento epiléptico a los 15 años; describe alteraciones en su pensamiento seguidas por pérdida del conocimiento y despertar en el hospital.

Descripción de un caso clínico de epilepsia

Presentación del paciente y diagnóstico inicial

• Un joven de 20 años presenta episodios convulsivos tratados con carbamazepina (200 mg cada ocho horas). Se realiza un electroencefalograma que muestra hallazgos positivos de poli punta onda lenta generalizada.

• Ocho meses después del primer evento, el paciente describe síntomas como "brincos" en las manos y hombros, lo que sugiere movimientos involuntarios similares a tics.

• Durante estos episodios, el paciente experimenta pérdida del estado de alerta y reporta caídas de objetos debido a los movimientos incontrolables.

Evolución clínica y tipos de crisis

• El paciente presenta mioclonías dos veces por semana y crisis tónico-clónicas generalizadas. También se observan pausas mentales que podrían indicar ausencias.

• Los "brinquitos" son más frecuentes por la mañana y se activan con el desvelo. El tratamiento incluye fenitoína y carbamazepina.

Clasificación de las crisis epilépticas

• Se identifican diferentes tipos de crisis: convulsiones, mioclonías y ausencias. La epilepsia es clasificada como idiopática generalizada con crisis específicas.

• Se menciona la importancia de seleccionar fármacos antiepilépticos adecuados según el tipo de crisis presentada por el paciente.

Opciones terapéuticas disponibles

• Existen más de 20 fármacos antiepilépticos disponibles, divididos en generaciones antiguas (primera generación) y nuevas (segunda y tercera generación).

• Los nuevos fármacos como lamotrigina, topiramato y levetiracetam son eficaces con menos efectos secundarios en comparación con los antiguos.

Evidencia sobre tratamientos específicos

• Estudios relevantes indican que para las crisis focales, la oxcarbazepina y lamotrigina son opciones preferidas; para las generalizadas, el valproato es recomendado pero debe usarse cautelosamente en mujeres fértiles.

• Un meta-análisis reciente destaca que carbamazepina, lamotrigina y levetiracetam son los mejores antiepilépticos para crisis focales; valproato también es efectivo para generalizadas pero requiere precaución.

Consideraciones finales sobre tratamiento

• La monoterapia es el enfoque inicial para pacientes con nuevo diagnóstico. Existe una probabilidad del 50% de control total o mejoría significativa en un año tras iniciar tratamiento.

¿Cómo lograr la libertad de crisis en pacientes con epilepsia?

Tiempo de espera y control de crisis

• A veces, se requiere un periodo de tres a seis meses para alcanzar la libertad de crisis con la dosis óptima del antiepiléptico. Un 30-40% de los pacientes enfrenta dificultades para lograr este objetivo.

• Aproximadamente el 47-50% de los pacientes logran controlar sus crisis fácilmente, mientras que hasta un 40% presenta problemas significativos.

Objetivos claros en el tratamiento

• Es fundamental que tanto el médico como el paciente tengan objetivos claros. El tratamiento debe centrarse en ofrecer monoterapia, colaborar para alcanzar la libertad de crisis y minimizar efectos adversos.

• Se deben evitar activadores como alcohol, insomnio y estrés. Las expectativas deben ser realistas; los fármacos no curan la epilepsia y generalmente requieren un tratamiento prolongado.

Importancia del autocuidado

• Alrededor del 70% de los pacientes se controlan adecuadamente con medicamentos antiepilépticos. Los olvidos o interrupciones en el tratamiento pueden tener consecuencias graves.

• Es crucial establecer estrategias efectivas para cumplir con los objetivos del tratamiento, incluyendo ajustes graduales en las dosis para mejorar la tolerabilidad y reducir efectos adversos.

Selección del medicamento antiepiléptico

• La elección del mejor fármaco depende del tipo de crisis epiléptica, su mecanismo de acción, eficacia en ensayos clínicos y perfil farmacocinético.

• En casos específicos, como síntomas focales o generalizados, es importante seleccionar medicamentos adecuados como carbamazepina o valproato según el tipo de crisis observada.

Medicamentos recomendados por tipo de crisis

• Para las crisis focales iniciales se recomienda usar monoterapia con medicamentos como carbamazepina o levetiracetam.

• En caso de convulsiones tónico-clónicas generalizadas o mioclónicas, el valproato es considerado primera línea debido a su amplio espectro terapéutico.

Consideraciones finales sobre tratamientos

• Los fármacos deben seleccionarse basándose en el tipo específico de crisis epiléptica para maximizar la probabilidad de éxito en el control y satisfacción del paciente.

Medicamentos Antiepilépticos y su Espectro de Acción

Medicamentos de Amplio Espectro

• Los medicamentos como el valproato, levetiracetam y lamotrigina tienen un amplio espectro para controlar la mayoría de las crisis epilépticas.

Medicamentos de Espectro Estrecho

• La carbamazepina es muy efectiva para crisis focales, pero no es adecuada para otros tipos como ausencias o mioclonías, lo que se evidenció en el caso del paciente con síntomas autonómicos.

• En el caso del joven con ausencias y mioclonías, la carbamazepina no fue efectiva, mostrando su limitación en ciertos tipos de crisis.

Mecanismos de Acción

• Al seleccionar un fármaco antiepiléptico, es crucial considerar el mecanismo de acción. Usar dos medicamentos con el mismo mecanismo puede aumentar efectos secundarios sin mejorar el control de las crisis.

• Por ejemplo, combinar fenitoína y carbamazepina (ambos bloqueadores de canales de sodio) puede ser contraproducente.

Interacciones Farmacológicas

• La farmacocinética y las interacciones entre fármacos son relevantes; muchos medicamentos pasan por procesos hepáticos donde pueden competir entre sí.

• Fármacos como levetiracetam, gabapentina y topiramato tienen menos interacciones y son más favorables en pacientes con múltiples comorbilidades.

Consideraciones Adicionales al Prescribir

• En mujeres en edad fértil que usan anticonceptivos, se deben evitar medicamentos con muchas interacciones como carbamazepina o fenitoína.

• Los efectos adversos también son importantes; elegir fármacos que minimicen reacciones adversas según condiciones preexistentes del paciente (ej. asma o hepatopatía).

Selección de Medicamentos Antiepilépticos

Consideraciones sobre el Sueño y la Cognición

• Se deben considerar medicamentos que estimulen el ánimo en pacientes con problemas de sueño, como la apnea obstructiva del sueño. Ejemplo: motrina.

• Los fármacos antiepilépticos pueden afectar el peso; es crucial elegir aquellos que ayuden a reducirlo en pacientes con sobrepeso o síndrome metabólico, como topiramato.

Estrategias para la Selección de Fármacos

• La identificación del tipo de crisis epiléptica es fundamental para seleccionar el antiepiléptico adecuado.

• Es importante evaluar los efectos adversos potenciales, especialmente en mujeres en edad fértil, donde ciertos medicamentos pueden empeorar su condición.

Comorbilidades y Efectos de los Medicamentos

• Las comorbilidades juegan un papel clave en la selección del tratamiento antiepiléptico, buscando minimizar el riesgo de empeoramiento por otros fármacos.

Iniciativas y Colaboraciones